En parte motivado por racismo contra el primer presidente afroamericano en Estados Unidos y en un afán por aniquilar su mayor legado nacional, Donald Trump se comprometió en la campaña electoral a derogar y reemplazar la Ley de Acceso Asequible a la Salud de 2010 (Obamacare) en cuanto asumiese su cargo. También prometió un seguro de salud “hermoso” a todos los estadounidenses y no cortar el Medicaid, el programa federal de asistencia sanitaria para personas sin recursos. Esto venía de perlas a los republicanos que habían luchado contra el Obamacare por siete años. A lo largo de seis meses –trabajando en secreto, sin audiencia–, un comité de senadores republicanos, todos hombres blancos, elaboró varios proyectos de ley para lograr su meta (solo el 13% de los estadounidenses apoya tales planes). A finales de julio, este engendro del Congreso fue derrotado. Ante eso, el presidente Trump exigió solo la derogación, lo que significaba, por un lado, que traicionaba aún más sus promesas electorales y, por el otro, que ponía en confrontación al Partido Republicano –que estaba dividido entre los radicales que querían una revisión completa y los moderados que abogaban por una reforma menos dañina–. Trump buscaba una “victoria” sin importar sus consecuencias devastadoras para los estadounidenses, particularmente los más vulnerables, y una profunda caída del sistema de salud estadounidense a nivel mundial.
Las organizaciones internacionales han colocado el sistema de salud de Estados Unidos muy por debajo del de las economías desarrolladas (lugar 37 entre 191 países, según la Organización Mundial de la Salud), basados en varios factores claves: 1) extensión de cobertura de la población e inclusión de grupos vulnerables como los pobres, ancianos, discapacitados, mujeres, niños y enfermos crónicos (el sistema estadounidense es el único sin cobertura universal dentro del mundo desarrollado); 2) desigualdades en la provisión de servicios que discriminan por condición de edad, género y salud (los ancianos, mujeres y enfermos pagan más que los jóvenes, hombres y sanos); 3) provisión o regulación de la atención de salud por parte del gobierno y equidad en su financiación (solo el 34% de los estadounidenses están cubiertos por los dos programas públicos, Medicaid y Medicare –el seguro de salud para los mayores de 65 años–, pero en el Reino Unido es el 100%); 4) costo de servicios sanitarios en relación al pib (tienen los costos más altos y causan el 60% de las quiebras en Estados Unidos); 5) tamaño de los gastos de salud privada y pagos del bolsillo de los usuarios (el 56% respecto a un promedio del 25% en los países desarrollados); y 6) indicadores como esperanza de vida y mortalidad infantil (los estadounidenses están por debajo de los países desarrollados).
Basados en los factores anteriores, se puede concluir que las reformas al Obamacare propuestas por la Casa de Representantes y el Senado (en tres versiones) habrían hecho retroceder los beneficios logrados y habrían agudizado drásticamente los problemas del sistema de salud de Estados Unidos en al menos los siguientes aspectos:
Cobertura e inclusión de grupos vulnerables. El Obamacare hizo obligatoria la afiliación al sistema por dos vías: la expansión del Medicaid y la compra de un seguro privado en el mercado. En conjunto, ambas medidas lograron la incorporación de veinticinco millones de personas que no estaban aseguradas, entre las que se incluían ciudadanos de bajos ingresos, niños, mujeres, ancianos, discapacitados y los que tienen condiciones preexistentes. El Medicaid se expandió en 32 estados que optaron por unirse y recibir ayuda federal, cubriendo al 20% de los estadounidenses. Los empleadores deben ofrecer seguro médico a sus empleados o pagar una multa, sus contribuciones se deducen de los impuestos.
Según la Oficina de Presupuestos del Congreso, el primer anteproyecto del Senado dejaría sin seguro a 22 millones de personas en 2026 y solo la derogación aumentaría la cifra a 32 millones. La cobertura del Medicaid en los estados sería eliminada en cuatro años, lo que dejaría sin cobertura a 49 millones de personas. El seguro por parte de los empresarios disminuiría mucho, pues, al no ser ya obligatorio, se eliminarían las multas por incumplimiento.
Desigualdades. El Obamacare creó un sistema de compensación de riesgos a fin de que los jóvenes y las personas saludables pagasen proporcionalmente más que los ancianos y los enfermos. Los anteproyectos del Congreso permitirían a las aseguradoras cargar a los afiliados ancianos hasta cinco veces de lo que cobran a los jóvenes. El más evidente ejemplo de inequidad es que Trump y todos los congresistas disfrutan de un seguro de salud privilegiado y poco costoso mientras que ellos cortarían de manera drástica la protección básica a las personas vulnerables.
Prestaciones garantizadas. El Obamacare garantiza diez prestaciones claves de salud, entre ellas, la atención preventiva y de maternidad, el tratamiento a las enfermedades mentales y la drogadicción, y los medicamentos. El Congreso virtualmente terminaría con este beneficio pues autoriza que los estados renuncien a él, además de cortar la ayuda financiera a Medicaid y permitir a las compañías de seguros que excluyan de cobertura a las personas más vulnerables. El programa de planificación familiar que proporciona anticonceptivos quedaría sin fondos, provocando así más embarazos no deseados. En 2016, alrededor de 59,000 estadounidenses murieron de sobredosis, el índice más alto en la historia y la primera causa de muerte entre los menores de cincuenta años, principalmente debido a la actual epidemia de opiáceos. Las enfermedades mentales afectan a 43 millones de adultos y a un 20% de niños; el suicidio mata más adolescentes que cualquier otra enfermedad. Con una población envejecida y una esperanza de vida más alta, también crecen exponencialmente el Alzheimer, la demencia y la discapacidad. Para aplacar a algunos republicanos, otra versión del anteproyecto del Senado asignó a los estados dos mil millones de dólares para trastornos mentales y adicción, solo por un año, lo que resulta insuficiente. Trump prometió reducir el alto precio de los medicamentos, pero el Congreso no contempló eso en su anteproyecto.
Financiamiento equitativo. El Obamacare otorga subvenciones a ciudadanos pobres y de bajo ingreso para que puedan pagar su prima. Las compañías de seguros no pueden negar la cobertura ni elevar las primas por condiciones preexistentes. Los estados que optaron por una extensión de Medicaid reciben fondos federales sin límite. Estas prestaciones son financiadas por un impuesto a los ricos, a las aseguradoras de salud y a los superplanes de seguro privado. El Senado derogaría estos impuestos o los pospondría, beneficiando, por tanto, a los ricos y perjudicando a los pobres y los que tienen ingresos bajos e incluso a la clase media. Además, se impondría a los estados una suma tope por cada afiliado que se ajustaría a una tasa de inflación más baja que la real. A los que tuviesen condiciones preexistentes no se les podría negar cobertura ni aumentar las primas, pero las subvenciones serían inferiores, por lo que se mermaría el acceso. Además, el asegurado pagaría copagos y deducibles más altos, causando mayores gastos en su bolsillo.
Costos. Los republicanos argumentan que el Obamacare es insostenible en términos financieros y crea el caos en los mercados de salud. En 2017, muchas aseguradoras se salieron del mercado y las que permanecieron aumentaron sustancialmente sus primas. Esto se debió en gran parte a la incertidumbre creada por el Congreso con el espectro de derogación del seguro obligatorio y el recorte de las subvenciones a individuos y estados. La “solución” del Congreso es conceder miles de millones a las aseguradoras para que se mantengan en el mercado. El Senado reduciría el déficit por 700,000 millones de dólares, pero al precio de tener un menor acceso y calidad del servicio. Médicos, clínicas y hospitales se enfrentarían a un número creciente de pacientes sin seguro médico, incapaces de pagar sus facturas médicas. Todo esto dispararía las muertes (¿recuerdan las acusaciones falsas de los “paneles de la muerte” en el Obamacare?).
La reacción de Trump a la derrota ha sido “dejemos que el Obamacare fracase” (con un certero sabotaje de su parte). En vez de promover políticas que mejoren el sistema de salud, Trump dejaría sin protección a 32 millones de estadounidenses, incluidos muchos que votaron por él. Como dice con frecuencia en sus discursos: “¡Nauseabundo!” ~
Una versión de este artículo apareció originalmente en inglés en la revista Transition.
es catedrático distinguido emérito de economía y estudios latinoamericanos en la Universidad de Pittsburgh y especialista en seguridad social. En 2007 recibió el Premio de la OIT al Trabajo Decente (compartido con Nelson Mandela) por su labor en pro de la protección social en el mundo.
