El Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) ha sido uno de los centros neurálgicos de la atención, el aprendizaje y la investigación de la covid-19. A comienzos de mayo y a mediados de junio entrevistamos a los diez directores de las áreas del hospital, así como a su director general, para conocer el trabajo cotidiano y los retos que implica la atención cotidiana de la enfermedad. Este relato coral permite asomarse a lo que ha pasado en Nutrición en los últimos meses, y también a lo que está por venir.
Rosa María Yáñez
Directora de cooperación interinstitucional
La primera vez que de manera formal se habló sobre el coronavirus fue en la reunión de directores de área el 21 de enero del 2020, en la que atendimos la solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) para que se le proporcionaran tres ventiladores adicionales a cinco que ya se le habían prestado. En ese entonces en México no se habían presentado casos confirmados de covid-19, y solo cinco países –China, Japón, Tailandia, Corea del Sur y Estados Unidos– habían reportado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) 283 casos confirmados. El 28 de enero del 2020 se informó a los directivos que la Secretaría de Salud había formado diversos grupos técnicos para enfrentar la epidemia y se acordó la divulgación de las medidas básicas de prevención en la página web institucional. A partir del 14 de febrero se plantearon las modificaciones para hacer de este Instituto un hospital de atención a la covid-19.
Gerardo Gamba
Director de investigación
La razón era, por un lado, que se estimaba que iba haber muchos pacientes y, por otro lado, que el tipo de pacientes habituales que atendemos en Nutrición tienen padecimientos complicados, entonces se consideró que atenderlos al mismo tiempo que a los pacientes de covid-19 sería un riesgo altísimo para todos los enfermos que tienen condiciones que los debilita. Vino así toda una reconversión de la parte hospitalaria, de la forma en cómo funciona el hospital, de la circulación de la gente, en fin. Muchas camas que originalmente eran de hospitalización normal se convirtieron en terapia intensiva.
Carlos Osorio
Director de Administración
Los médicos de esta institución, y muchos de los que trabajan aquí, vieron esto como un reto. Teníamos un objetivo y se analizaron todas las posibilidades para llegar a él; cada uno puso su grano de arena. Hubo, por supuesto, unos obstáculos más grandes que otros. Algo que preocupaba mucho a los médicos eran nuestros pacientes habituales, a los que se les debía de dejar de dar una atención continua, permanente y de alta calidad. Había que buscarse una forma de seguirlos atendiendo y tener una comunicación con ellos. Había que ser muy cuidadosos en el seguimiento que les queríamos dar y muy cercanos para vigilar la evolución de sus diferentes patologías.
Raúl Rivera
Director de Planeación
Hay áreas que no han dejado de trabajar, en las que no puedes detener la atención, como en oncología, donde hay pacientes que si suspenden el tratamiento ponen sus vidas en juego, o los pacientes con insuficiencia renal, que requieren diálisis constantes.
Lizet Orea
Jefa del Departamento de Asesoría Jurídica
Al inicio de la reconversión estábamos pronosticando una lluvia de amparos promovidos por nuestros pacientes o por aquellos que pretendían serlo. Pero no ha sido así. A la fecha no hemos tenido un solo juicio de amparo derivado de ello. Sé que muchos de nuestros pacientes están conscientes del reto que ahora enfrenta el instituto y más que “pelearse” con nosotros, entienden la situación y nos apoyan, prácticamente se han unido con nosotros para que el esfuerzo sea encaminado a la atención de los pacientes de covid-19.
Raúl Rivera
Desafortunadamente, para la covid-19 no hay un tratamiento particular. El tratamiento pasa por medidas generales, como apoyo ventilatorio y, cuando es necesario, intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
En cuanto a tratamiento médico, casi todos los días en la literatura médica se publican alternativas diferentes. Hemos tratado de ir a la vanguardia en ello: antivirales, medicamentos para disminuir la inmunidad, tratamientos de diferentes índoles. Por ejemplo, el uso de anticoagulantes, porque parece ser que una parte de las complicaciones se dan por la formación de coágulos en los vasos sanguíneos de diferentes órganos.
Gerardo Gamba
Hemos aprendido que en el manejo de los pacientes que desarrollan la enfermedad grave, entre más temprano se instale el manejo del oxígeno suplementario, más posibilidades hay de recuperación. Esto va un poco en contraste con la información que se da en general al público, de que mejor se quede en su casa y trate de pasar la enfermedad ahí. Por supuesto, no pueden decirle al público que con cualquier molestia vaya al hospital, pues sería terrible, los hospitales se colapsarían. Pero sí hemos aprendido que la insuficiencia respiratoria –la parte más grave del cuadro clínico– responde bien a un tratamiento temprano.
Carlos Alberto Aguilar
Director de Nutrición
Hay un vínculo entre la nutrición y la enfermedad. Las personas obesas o con diabetes son más vulnerables. Es una de las áreas de mayor investigación en la actualidad. En esto intervienen factores mecánicos: por ejemplo, la obesidad limita la expandibilidad de los pulmones y representa un mayor trabajo en los músculos respiratorios, lo cual disminuye la capacidad del individuo para tolerar los niveles bajos de oxígeno y el proceso infeccioso.
Sin embargo, también es muy probable que exista un problema inmunológico y este dé respuesta exagerada al proceso inflamatorio que causa el virus. La obesidad y la diabetes se asocian a una serie de cambios en la regulación contra infecciones. Nosotros habíamos visto, por ejemplo, que las personas con diabetes tienen mayor incidencia de tuberculosis, les va peor cuando les da infección por VIH. También se había visto con la influenza.
Y en México tenemos una alimentación inadecuada, una menor actividad física, problemas psicológicos importantes, como depresión y estrés, trastornos del sueño, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y tabaco, todo esto explica las tasas de obesidad.
David Kershenobich
Director general
Como parte de las tres funciones del instituto –que son atención, enseñanza e investigación– tratamos de que los protocolos de tratamiento que tengamos puedan servir para darnos datos en cuanto a si una determinada estrategia terapéutica es o no adecuada. Pensamos que esto es importante para el brote epidémico actual, pero también nos puede servir en caso de que ocurran nuevos brotes.
Gerardo Gamba
Tenemos nueve ensayos clínicos controlados, autorizados por nuestro Comité de Ética en Investigación. Algunos son para probar medicamentos como parte de una colaboración internacional, como es el caso del remdesivir y el tocilizumab; otros son para probar medicamentos que algún investigador del instituto piensa que podría funcionar. Aún es muy pronto para saber cómo van los estudios.
José Sifuentes
Director de Medicina
Estamos muy atentos a los avances y los nuevos medicamentos, buscando alternativas. Entre los medicamentos con los que realizamos estudios clínicos se encuentra el remdesivir. Buscamos saber si los datos corroboran que hay un beneficio real en disminuir un poco la tasa de mortalidad y acorta la hospitalización, lo cual facilitaría los procesos para que el medicamento se use.
David Kershenobich
La pandemia continúa creciendo sin que hayamos logrado la meseta a partir de la cual esperamos que ocurra el descenso. Eso es en el país en general; en la Ciudad de México pensamos que sí está alcanzado la meseta pero en un nivel todavía muy alto, con un número significativo de personas afectadas y una mortalidad todavía alta. El instituto, al ser un centro de referencia, está a capacidad total en estos momentos y así ha estado en las últimas semanas.
Al haberse prolongado el periodo de la pandemia, nos hemos visto en la necesidad de dar atención a nuestros pacientes habituales. Estamos en proceso de planeación para incrementar en forma segura y ordenada la atención a nuestros pacientes habituales.
Carlos Osorio
La Secretaría de Salud ha estado cerca, tanto en los cambios que estaba requiriendo la institución, como en la atención propia de los insumos que estamos requiriendo. En algún momento se nos acercaron para pedir nuestro apoyo a fin de guardar algunos insumos para otras instituciones, debido a que no se contaba con la logística, ni las instalaciones, ni el personal, ni el equipamiento. De primera instancia lo estuvimos haciendo y, con las semanas, nos convertimos casi en un almacén provisional para la secretaría. Estamos recibiendo los insumos, no todos son nuestros, pero tenemos que administrarlos, cuidarlos, custodiarlos, registrarlos y entregarlos en las mejores condiciones. Nuestra buena comunicación con la secretaría ha permitido que esto no se convierta en un problema.
José Sifuentes
Alguna actitud perniciosa del gobierno, en realidad, no la hemos sentido. No hemos percibido que haya ocultamiento alguno de ningún tipo. Ha habido desabasto porque el consumo es grande y todo mundo está buscando insumos. Más bien hemos sentido una presión de parte del público, pero es natural y absolutamente comprensible.
Miguel Mercado
Director de cirugía
Cada año eliminamos a 20 mil aspirantes de una especialidad, y cada año se presentan 24 mil gentes a intentar una especialidad en el Sistema de Salud mexicano y no se puede porque no hay lugar, etcétera. Yo creo que la pandemia nos va a hacer reconsiderar, por ejemplo, la importancia de contar con más especialistas y más desarrollo tecnológico en áreas como Terapia Intensiva e Ingeniería Biomédica.
Sergio Ponce de León
Director de Enseñanza
Jamás había visto la fortaleza con la que los residentes han enfrentado este reto mayúsculo. Tener que transmitir malas noticias a pacientes, a sus familiares, tener que tomar decisiones muy difíciles cuando vemos que un paciente se está deteriorando, y además tener que enfrentar la preocupación de la salud propia o la salud de nuestros allegados. Hay angustia, depresión, desgaste. Hemos instrumentado una serie de medidas con ayuda del equipo de psiquiatría y psicología del instituto, del Instituto Nacional de Psiquiatría y también de la UNAM. Nos preocupa su estado de bienestar mental actual y a futuro.
José Sifuentes
Hemos trabajado muy intensamente para cuidar el personal del instituto, apegándonos a los protocolos internacionales. Algunos de estos insumos, como las mascarillas N95, son escasos, por lo que hemos tenido especial cuidado en distribuirlos al personal que está directamente haciendo procedimientos con los pacientes. También hemos buscado sensibilizar al personal, para que no utilice equipo que no corresponde para los cuidados que ellos hacen.
Raúl Rivera
Es muy complicado hablar con la familia cuando la familia no está en el mismo espacio. En México somos super montoneros, y si hay un enfermo todo mundo lo va a ver, todo mundo está pendiente. Aquí es al contrario: el enfermo no está acompañado y tú tienes que hablar por teléfono a la familia para decirle cómo está, a veces para comunicarle las malas noticias de que no va bien, después para comunicarles su fallecimiento. En otras circunstancias, el certificado de defunción es el momento de solidarizarse con los familiares, hacerles saber cómo estuvo el paciente que falleció, darles la cara como el médico que estuvo atendiendo a su familiar. Ahora ni eso se puede hacer de manera presencial: haces el certificado por teléfono o lo bajas a una oficina; el familiar pasa a recoger su certificado de defunción y al cuerpo de su familiar, y nunca ve al médico que atendió al paciente. Todo esto genera una situación de sufrimiento interno, de dolor, de tristeza y, por razones que no dependen de nosotros, una despersonalización en la relación con el entorno del paciente.
David Kershenobich
Ante una pandemia como esta es inevitable que haya sentimientos de miedo, de incertidumbre, que afectan a todo el personal del instituto. Pero a la vez en la balanza está la vocación de servir a los pacientes. El personal en el instituto es un personal altamente capacitado y con un alto sentido de responsabilidad. Pero la situación implica estrés personal, institucional, médico. El personal de salud está acostumbrado a cierto tipo de estrés, pero ahora es mayor.
Miguel Mercado
Yo no sé cómo me contagié. No tenía síntomas de la enfermedad. Alguna molestia sí, como en cualquier gripita muy leve. Así que en cuanto me dio, le informé a la gente cercana. Por un lado uno lamenta haberse contagiado, pero por otro piensa: “qué bueno que vean que también un médico se puede contagiar.” Después vienen malos momentos en los que uno piensa a cuánta gente habrá podido uno contagiar antes de haberse enterado.
Luz María Aguilar
Directora de Comunicación Institucional y Social
En cuanto a comunicación, entre las principales dificultades a las que nos hemos tenido que enfrentar se encuentran el exceso de información, la proliferación de fuentes no confiables y la diversidad de opiniones que causan confusión. Los medios masivos y las redes sociales exigen prontitud en las preguntas y a veces es complicado encontrar tiempo de análisis o reflexión.
Raúl Rivera
Los medios dan mucha más información de la que podemos obtener a través de canales oficiales. Pero tampoco puedes creer todo lo que dicen, porque la posición de algunos de ellos ha sido tratar de golpear al gobierno. Y también difunden videos sensacionalistas, imágenes de muertos, confrontación.
Lizet Orea
El área médica –y todas las personas que participan en la atención hospitalaria: afanadores, médicos, farmacéuticos, biólogos, químicos y enfermeras– está en este momento dando no un minuto de su vida, sino toda la vida permanentemente. También hay mucha gente que está reconociendo y viendo esto y eso es muy importante, pues la gente ha sido agradecida y nos hace llegar mucho apoyo, mucha ayuda, a veces con comida y a veces palabras
Raúl Rivera
Veremos menos casos probablemente por ahí de agosto, septiembre, porque se detendrá un poco el contagio. Pero en invierno volveremos a ver muchísimos casos de nuevo.
Esta vuelta a la normalidad será muy complicada. Muchas personas perdieron su trabajo, no tienen recursos económicos, y vamos a abrir de nuevo, pero con las defensas de las familias y de las comunidades muy mermadas. Llegaron para quedarse el distanciamiento social, las medidas de protección personal, evitar ir a lugares públicos muy concurridos, etcétera. Va a ser interesante lo que pase en lugares como los cines, los teatros y los estadios, porque no estamos ni cerca de haber controlado la pandemia.
David Kershenobich
Esto es un parteaguas en muchas de las maneras de comportamiento personal y grupal que teníamos, y seguramente va a modificar muchas costumbres que tenemos. El lavado de manos, el uso de tapabocas, la distancia social, evitar aglomeraciones, el uso de videoconferencias, van a permanecer. Además, lo que seguramente va a impactar es darnos cuenta de la fragilidad que tenemos. Vivimos en un mundo prestado por los virus y las bacterias, y tendremos que aprender a convivir con este tipo de padecimientos.
Miguel Mercado
La humanidad es buena para resolver este tipo de retos. El VIH no está superado, pero está bien controlado. La hepatitis C era grave y ahora es una enfermedad controlada, hay un medicamento que funciona muy bien contra ese virus. Creo que va a haber un tratamiento terapéutico para el covid-19. Dentro de unos meses, cuando la mayor parte de la población esté contagiada, los números de casos graves van a disminuir y la humanidad se va a ir acostumbrando a este tipo de restricciones. El avance científico va a terminar conquistando la enfermedad.
Gerardo Gamba
Esta pandemia nos ha traído cosas terribles y también cosas buenas, como siempre sucede. Y una de ellas es que ha reposicionado al mundo de la investigación científica. Otras pandemias en épocas anteriores hicieron que la gente se volcara sobre las religiones. Me da la impresión que no es el caso ahora, que la gente está mucho más pendiente y consciente de que la solución tiene que venir por el lado de la investigación científica y no por el favor sobrenatural de alguna deidad.
