Alcanzar la cobertura universal en salud, sin duda, es un deseo que todo país anhela. Pero, ¿será que comprendemos cabalmente su significado e implicaciones jurídicas, estructurales y financieras? De 2018 a 2020 se observó un aumento en la población sin acceso a servicios (de 20.1 a 35.7 millones), un indicador que volvió a aumentar de 2020 a 2022 cuando alcanzó los 50.4 millones de personas, lo que puede denotar deficiencias en las estructuras actuales.

{{ Coneval, Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020, 2021.}}

La cobertura universal es una meta que debe alcanzarse como resultado de un proceso, no de un decreto. Para el caso mexicano, en este segundo artículo de la serie (el primero puede leerse aquí) ofrecemos algunas reflexiones sobre el desarrollo de este objetivo, no solo frente a las reformas más recientes, sino también frente a deficiencias históricas que impiden reducir tanto las brechas entre poblaciones como las barreras en el acceso.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cobertura universal implica que toda la población tenga acceso a servicios de salud de calidad que requieran, cuando y donde los necesiten, sin incurrir en dificultades financieras.

{{WHO, “Universal Coverage”, 2023}}

Esta definición no afirma que los países deban cubrir todas las enfermedades e intervenciones posibles. Abre, eso sí, la posibilidad de establecer mecanismos de priorización que permitan enfocar los recursos públicos en aquello que efectivamente será utilizado por la población. La definición tampoco sugiere que toda la atención deba ser gratuita. El mandato de no generar dificultades financieras sigue, en el fondo, un principio de equidad, en el que el acceso esté relacionado con la capacidad de pago, cuando las restricciones financieras no permitan la gratuidad de todos los servicios.

Comúnmente, la cobertura universal se ofrece a partir de tres dimensiones: poblacional (¿quién está cubierto?), paquetes de beneficios disponibles (¿qué servicios están cubiertos?) y protección financiera (¿qué debe pagar directamente la población?).

{{CABRI, “Universal health coverage [UHC]: magic cube or pandora’s box?”, International conference on financing healthcare in Africa: challenges and opportunities, 2015.}}

Sin embargo, si nos centramos solo en estos elementos ignoraremos el impacto positivo que pueden tener actividades de prevención, promoción y control de enfermedades.

{{Masamine  Jimba y Maya Sophia Fujimura, “Shrink the Universal Health Coverage Cube”. The Lancet 392, núm. 10164 [2018]: 2551}}

Si programas de este tipo son exitosos, entonces se reduce el porcentaje de la población en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, como la hipertensión.

{{Ídem.}}

Además, cuando la mayoría de los padecimientos se resuelven en los primeros niveles de atención, pueden disminuirse las presiones sobre el sistema y los recursos necesarios para atender a la población que en efecto necesite atención constante.

Lograr la cobertura universal en una población como la de nuestro país, con 126.7 millones de habitantes,

{{Banco Mundial, “Población total México”, 2021.}}

en donde, además,  el derecho a la salud debe considerar a todo aquel que esté en el territorio nacional (incluyendo extranjeros, migrantes, turistas) no es una meta sencilla. Los retos en términos de gestión, financiamiento y provisión de servicios frente a un sistema fragmentado como el mexicano son enormes.

{{Sofía Charvel, Fernanda Cobo y Pamela Flores, “Sistema Nacional de Salud: sin rectoría no hay rumbo”, Letras Libres, abril 2023.}}

Por ese motivo, cualquier política que busque incrementar la cobertura debe considerar el fortalecimiento integral de todos los componentes del sistema. Además de los retos en rectoría y rendición de cuentas, otro indicador fundamental a considerar son los datos de carga de la enfermedad de la población mexicana, es decir, el impacto de un problema de salud (como la diabetes) en un área específica medida por la mortalidad y la morbilidad,

{{Héctor Gómez Dantés, “Carga de la enfermedad”, Instituto Nacional de Salud Pública,2021.}}

así como sus consecuencias individuales, colectivas y repercusiones socioeconómicas. En un país donde las principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares y la diabetes,

{{INEGI, “Estadística de defunciones registradas de enero a junio de 2022”, enero 2023.}}

las medidas deben solventar las necesidades de la población que actualmente vive con la enfermedad, pero también generar políticas de prevención que permitan revertir las tendencias actuales.

¿Es posible la cobertura universal en México?

Cuatro son los principales retos que enfrenta el Sistema Nacional de Salud (SNS) en la materia: 1) la inequidad entre subsistemas y entre entidades federativas; 2) la compatibilidad entre los niveles de atención; 3) la falta de sistemas de información que permitan la comunicación entre instituciones, y 4) el financiamiento disponible. Nuevamente la forma como se diseñó el SNS, el cual vincula la condición laboral de las personas al acceso a la atención médica, ha generado, entre otras cosas, diferencias en la cobertura de los padecimientos, tratamientos y medicamentos que cada población afiliada tiene cubiertos generando inequidades. El problema se presenta cuando se cambia de afiliación porque los paquetes de cobertura son distintos, o bien cuando se nace o se adquiere una condición de derechohabiencia y se tiene un problema de salud que cubre de forma distinta cada institución. Pongamos un caso para aclarar la situación. Una persona que trabaja en la Secretaría de Economía tiene un hijo que nace con una deficiencia auditiva y requiere un implante coclear. Por su trabajo, su hijo podría recibir el implante en el ISSSTE porque está cubierto. Esta persona, sin saber las diferencias en cobertura, acepta un trabajo en una empresa privada y ahora será beneficiario del IMSS que no cubre el implante coclear. Su hijo no solo verá interrumpido su tratamiento, sino que también disminuirá su calidad de vida. Si perdiera su empleo y tuviera que acceder a los servicios para la población sin seguridad social, aun cuando esté cubierto, la continua insuficiencia de recursos e inversión podría imposibilitar la atención. Además, dada la falta de unificación entre instituciones, no es posible la transferencia de expedientes, no solo porque no existe un expediente unificado, sino también porque suelen ser en papel y la información pertenece a la institución y no a la persona. Esto, en ocasiones, significa comenzar de nuevo con los estudios para el diagnóstico y/o la interrupción de los tratamientos por no estar cubiertos por la nueva institución.

Coberturas diferenciadas: inequidad en el acceso

La inequidad existe no solo en relación con el número de personas cubiertas, también se observa en la disponibilidad de recursos y en el contenido de los paquetes de beneficios. De forma simple, los sistemas de salud pueden definir las enfermedades y medicamentos cubiertos por estos a través de tres esquemas. El primero son los paquetes de beneficios, los cuales establecen de manera explícita a qué tienen derecho sus afiliados en sus catálogos institucionales.

{{Principles of health benefit packages. Geneva: World Health Organization; 2021.}}

El segundo es una cobertura abierta con listas de excepciones, es decir, todo está cubierto, salvo aquello que se señale que no lo está.

{{Ibídem.}}

Finalmente, como ocurrió con el Insabi, pueden existir paquetes implícitos, donde todo está cubierto, pero el acceso depende de listas de espera extenuantes. Qué pueda incluirse en los catálogos institucionales dependerá de las necesidades de los afiliados y los recursos disponibles.

En nuestro país las diferentes instituciones públicas de salud ofrecen servicios distintos y cada una tiene sus propios catálogos de insumos institucionales, mismos que se construyen con base en el contenido del Compendio Nacional de Insumos. Con la reforma de 2019, se creó este compendio cuyo objetivo era homologar los medicamentos, material de curación, equipo médico y demás insumos para la salud disponibles en todas las instituciones. La idea era tener un instrumento único que nutriera a todo el sistema y, así, eliminar las diferencias en cobertura. Aunque su creación pudo haber sido una buena estrategia, la realidad es que se implementó de manera deficiente. Su creación no estuvo acompañada por modificaciones en los marcos normativos de las demás instituciones que prohibieran, o limitaran, la existencia de catálogos institucionales de insumos. Es decir, el Compendio no se universalizó y continúa siendo una lista de claves útil para la compra de insumos. Así, la inequidad se prolonga y empeora.   

Las diferencias en cobertura están relacionadas con el gasto per cápita y los mecanismos de priorización que se diseñen para atender las necesidades de la población con los recursos disponibles. La brecha en el gasto per cápita entre instituciones es preocupante: para la población sin seguridad social es de 2,911 pesos y para los derechohabientes de Pemex, 29,803 pesos.

{{Judith Senyacen Méndez Méndez y Alejandra Llanos Guerrero, “De Seguro Popular a Insabi: Mayor población con menor atención”, CIEP, 2021.}}

Por otro lado, el IMSS y el ISSSTE tienen un gasto per cápita similar de 4,501 y 4,633 pesos, respectivamente.

{{Ídem.}}

En principio, a mayor dinero per cápita, la cobertura en su conjunto será más extensa. Pero no solo eso, también implica diferencias en la calidad de los servicios que reciben los pacientes que acuden a cada institución. La diferencia per cápita entre los trabajadores de Pemex y las personas sin seguridad social es de 26,892 pesos, resulta utópico que se hable de una verdadera cobertura universal frente a la inequidad real existente.

Hoy en día, el problema de la inequidad en el acceso es mayor y no solo entre subsistemas. El porcentaje de población afiliada a alguna institución no es la misma en todas las entidades federativas. Por un lado, estados como Chihuahua, San Luis Potosí y Sonora tienen coberturas poblacionales que superan el 80%, por el otro, el Estado de México, Michoacán e Hidalgo no alcanzan ni el 70%.

{{“Población según condición de afiliación a servicios de salud y sexo por entidad federativa”, 2020.}}

Que un 20 o 30% no tengan cobertura es un dato muy doloroso pues implica que miles de personas no tienen adónde ir en caso de enfermarse y esas personas tienen nombre y apellido y forman parte de una familia. Además, la fragmentación sigue aumentando. Para la población sin seguridad social, la institución encargada de proveer servicios cambia de entidad a entidad, de acuerdo con los convenios de colaboración que cada uno de los gobiernos locales suscriba. Así, mientras Chihuahua sigue con un esquema similar al Seguro Popular, otros estados se adhirieron a los esquemas que dirige y otorga la Federación. Esta centralización de los servicios para la población sin seguridad social ha tomado muchas formas en este sexenio, primero se hizo a través del Insabi, luego se viró hacia el programa IMSS Bienestar y, finalmente, se creó un nuevo instituto denominado también IMSS Bienestar. Este es un nuevo organismo público descentralizado independiente al IMSS. Es decir, el IMSS que todos conocemos no tiene la obligación de atender a la población sin seguridad social.

Los cambios constantes no han permitido conocer a nivel operativo cómo se otorgará la atención, ni aclarar cuáles servicios están o no cubiertos. Es necesario crear y explicitar el mecanismo de priorización de insumos y coberturas.  Adicionalmente, si cada entidad federativa puede tener un esquema distinto, dependiendo del convenio que celebren con el IMSS Bienestar, entonces se seguirán observando diferencias en la cobertura y en la calidad. Aunado a la desorganización que existe en la distribución de competencias entre las entidades y el IMSS Bienestar, ya que no es claro qué le toca a cada una. Sin olvidar que la movilidad de la población entre instituciones, y ahora entre estados, continuará siendo obstaculizada por las limitantes en la comunicación, en la rectoría, en el financiamiento y en los mecanismos de cobertura.

Compatibilidad y cobertura de los niveles de atención

Otro reto es la compatibilidad frente a los niveles de atención. Comúnmente, los servicios se catalogan en tres niveles de atención a partir del grado de especialización que se requiere para la prestación de servicios. El primer nivel se refiere al primer contacto del individuo o comunidad con el sistema, es decir, la puerta de entrada.

{{Jorge Castellanos, “Situaciones de cobertura, niveles de atención y atención primaria”, Bol Of Sanit Panam 83, núm. 6 [1977].}}

Dependiendo del tipo de población, y condiciones económicas y geográficas, este contacto puede ser a través de médicos generales, médicos especialistas o personal auxiliar. En el segundo nivel se pueden encontrar hospitales generales. Finalmente,  el tercer nivel está conformado por hospitales de alta tecnología e institutos de alta especialidad. Los distintos niveles tienen que estar claramente relacionados entre sí y verse como un proceso. Sin embargo, la forma cómo las instituciones ofertan los servicios no es la misma. 

Las principales diferencias en cobertura las podemos encontrar en el tercer nivel de atención conocido como el nivel que cubre las enfermedades catastróficas (cáncer, insuficiencia renal crónica, etc.). Estas son las enfermedades de mayor costo y las que generan empobrecimiento de las familias si no cuentan con la cobertura correspondiente. Las instituciones tienen mecanismos para determinar cuáles tratamientos de tercer nivel serán cubiertos. En el caso de la población sin seguridad social, el esquema se ha modificado en los últimos años por los propios cambios en la institución para atenderla. Se ha observado una clara disminución de los recursos para atender las enfermedades de alto costo por la utilización indiscriminada del Fondo de Salud para el Bienestar. Además, no termina de ser claro cuáles enfermedades están cubiertas, qué institución es la encargada de otorgarlas y si opera en la práctica la gratuidad de los servicios. La única certeza es que en la Ley General de Salud se ha modificado el objeto del fondo utilizado para financiar las enfermedades del tercer nivel de atención para la población sin seguridad social y se han reducido los recursos disponibles para atenderlas. Esto genera incertidumbre, un retroceso del derecho a la salud y con ello una violación al texto constitucional.

Comunicación entre instituciones

La falta de comunicación y coordinación entre instituciones complica los dos problemas anteriores. Actualmente no existe ningún mecanismo que permita tener un control de toda la población, sus enfermedades y tratamientos, con independencia de la institución. Es decir, no hay forma de seguir a los pacientes entre subsistemas si se modifica su condición de derechohabiencia. Los expedientes no son transferidos y, como se mencionó anteriormente, al llegar a las nuevas instituciones, se vuelven a utilizar recursos para el diagnóstico y el inicio de los tratamientos, recursos que podrían destinarse para la atención de otros padecimientos y pacientes. Implementar sistemas de información homogeneizados, con un identificador único o uso de datos biométricos, que se comuniquen entre sí puede ser un buen punto de arranque para disminuir los efectos de la fragmentación. Lo anterior cobra especial relevancia si recordamos las deficiencias en rectoría que enfrenta el SNS.

((Sofía Charvel, Fernanda Cobo y Pamela Flores, “Sistema Nacional de Salud: sin rectoría no hay rumbo”, Letras Libres.))

Limitaciones presupuestarias

Es un hecho que los recursos disponibles para la atención de la salud son limitados en cualquier país, pero la inversión en salud en México sigue siendo muy baja en comparación con las necesidades de la población. La OMS ha sugerido que México debería destinar, al menos, 6% de su PIB, sin embargo, de 2010 a 2022 solo ha invertido entre 2.5 % y 2.9 % de su PIB anual.

{{CIEP, “Gasto en salud y objetivos del desarrollo sustentable”, 2022, p.1.}}

Incrementar la población cubierta en la ley y mantener los mismos niveles de inversión no es sostenible. Es muy difícil pensar que la infraestructura y recursos actuales son suficientes para atender a todas las personas y todos los padecimientos posibles. En especial cuando el gasto no es eficiente y se tiene una mala gestión de los recursos.

La inversión disponible delimita la cobertura que puede otorgar el Estado de manera gratuita. Si el financiamiento sigue siendo el mismo, pero ahora hay una mayor población que puede acceder a los servicios, entonces se podrán cubrir menos enfermedades o diminuirá la calidad de los servicios. Por eso, es muy importante tener una planeación adecuada que permita priorizar enfermedades y tratamientos, así como indicadores claros que permitan evaluar los resultados en salud. Cabe mencionar que los mecanismos de priorización deben ser participativos, explícitos, claros, informados y transparentes. Ya que, deben considerar no solo elementos técnicos, sino también la opinión de la población. 

Cobertura universal en el mundo

El camino hacia la cobertura universal es diferente para cada país. Depende de sus estructuras, la inversión en salud, el tamaño y las características de su población tomando en cuenta la carga de la enfermedad. Además, pueden existir esquemas que cubran a toda la población, pero con paquetes de beneficios muy limitados. Muchos países optan por el fortalecimiento del primer nivel de atención, y políticas estrictas de acceso al segundo y tercer nivel ya que se requiere el referimiento de un médico general o familiar, como es el caso de Dinamarca. Con independencia de la forma específica, alcanzar la cobertura universal requiere medidas progresivas y metas a largo plazo que permitan la adaptación del sistema. La Tabla 1 resume la experiencia de tres países comparables a México por su economía, tamaño o contexto institucional.

Tabla 1. Caminos hacia la cobertura universal

País	¿Cómo funciona?	¿Qué desafíos enfrenta?
Tailandia	El camino hacia la cobertura universal se inició en 2001 con la creación del Régimen de Cobertura Universal, que solamente opera para una parte de la población que no tiene acceso a otros esquemas por su condición laboral (similar al caso mexicano). Este régimen estaba financiado con impuestos y sin ningún copago de pacientes. Asimismo, tenía un paquete implícito de beneficios (en el que todos estaban cubiertos) enfocado en el primer nivel que evolucionó a delimitar la cobertura de enfermedades de alto costo cubiertas a través de listas explícitas que definían las intervenciones.[1]	El esquema implementado disminuyó las barreras de acceso para una parte de la población. Sin embargo, persisten inequidades en la calidad entre áreas geográficas y entre los esquemas de cobertura en el país.[2]
Chile	A través de un conjunto de garantías exigibles en todo el sistema conocido como Plan AUGE. Las cuatro garantías, para 80 eventos de salud prioritarios son: 1) acceso, 2) oportunidad (establecen tiempos máximos de espera), 3) calidad, a través de guías clínicas, y 4) cobertura financiera, con un co-pago máximo de 20% dependiendo el ingreso familiar.[3]	Aunque tienen garantías que han ayudado a aumentar la equidad en el acceso, no han logrado configurar un plan de beneficios único para toda la población. Además, los programas de prevención y reducción de factores de riesgo son deficientes.[4]
Brasil	Tiene un sistema único público denominado Sistema Universal de Salud (SUS).  El sistema se basa en la universalidad, la integridad y la equidad.	El sistema enfrenta principalmente una inversión en salud deficiente, falta de insumos para la salud e inequidad por zona geográfica. Esto ha generado altos niveles de judicialización del derecho a la salud. [5]

Las experiencias internacionales ofrecen una visión muy general de cómo otros países han caminado hacia la cobertura universal. Principalmente, se observa que tienen paquetes de beneficios explícitos que le comunican claramente a la población a qué tiene derecho. Al igual que Brasil, México tiene una inversión deficiente que puede derivar en inequidades y en la falta de disponibilidad de medicamentos y otros insumos necesarios. Es fundamental generar un sistema que sea progresivo y que permita atender las necesidades de la población.

La cobertura universal por las características antes apuntadas no se puede garantizar por decreto, se requiere no solamente un aumento presupuestal, sino una planeación a corto, mediano y largo plazo con relación a infraestructura, personal de salud y adquisición de insumos de acuerdo con las necesidades de la población y la carga de la enfermedad. Las distinciones entre instituciones y entidades hacen necesario crear mecanismos armonizados y paquetes de beneficios básicos que estén disponibles para toda la población con independencia de su condición laboral.  Además, aunque es relevante fortalecer los programas preventivos y de atención primaria, no se puede olvidar que el impacto que pueden tener para el sistema será a largo plazo y se tienen que atender las necesidades de la población que actualmente vive con la enfermedad. Por ello, la estrategia no puede olvidar el segundo y tercer nivel de atención.

¿Cómo debemos empezar? Invertir en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, educar a la población con hábitos saludables para frenar y/ o disminuir la carga de la enfermedad por enfermedades crónicas no transmisibles. Homogeneizar niveles de atención, tener sistemas de información que se comuniquen entre los subsistemas y niveles, así como mejorar la rectoría y la inversión en salud. No se trata de una receta fácil, la cobertura universal no se dará por decreto, tampoco llegaremos a ella mientras no exista un mecanismo de compra y distribución adecuado, acompañado de instrumentos de fiscalización, transparencia y trazabilidad del gasto público. Necesitamos repensar el rumbo del sistema de salud y sobre todo cómo llegar al anhelo de la cobertura universal. No mediante promesas sino a través de planeación, proyección, prevención, inversión, transparencia, rendición de cuentas, priorización explícita y educación. ~