La Cobertura Universal en Salud, tema que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elegido para este año como estandarte, se alcanza cuando un sistema de salud es capaz de atender a todas las personas, en todos los servicios que necesiten, sin que esto signifique un riesgo para su economía. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) se suma y aporta recomendaciones puntuales al sistema de salud en su documento Prioridades estratégicas para México. Aunado a ellos, a nivel nacional, otros centros de análisis han publicado al respecto[1]. A inicios de junio, el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP) presentó la investigación Sistema Universal de Salud en México: retos de cobertura y financiamiento, en la cual se aborda un aspecto fundamental de cualquier política pública: el presupuesto.
El compromiso de diversas asociaciones civiles, representadas por Red de Acceso, permitió posicionar el tema de salud dentro del tercer debate presidencial. Pero a pesar de los esfuerzos de dichas asociaciones, de los organismos internacionales y de los centros de investigación y análisis, la profundidad y el detalle de las propuestas de los candidatos sobre el tema de salud se quedan sumamente cortas ante los retos que enfrenta México.
Preocupa que ninguna de las propuestas tenga claro el contexto y los retos que representa el sistema de salud. En primer lugar, el cambio demográfico, que se traduce en una población más envejecida y con una mayor esperanza de vida. En segundo lugar, la transición epidemiológica, con la presencia de enfermedades más costosas y de mayor duración. En tercer lugar, el reducido espacio fiscal, que es el presupuesto disponible para hacer política pública una vez que se han descontado gastos ineludibles para el gobierno y compromisos adquiridos como, por ejemplo, el pago de pensiones.
Ninguno de los candidatos ha planteado estrategias para incluir a las más de 20 millones de personas que aún están fuera del sistema de salud[2]. Tampoco se habla de las más de 9 millones de personas afiliadas a más de una institución. Estos datos deberían conducir a una discusión sobre la identificación única, herramienta que acredita la identidad de una persona evitando sobreregistros y permitiría avanzar hacia un Sistema Nacional de Identificación Personal (SNIP). Podría entonces hablarse de un expediente único –este sí mencionado por el candidato de la coalición Por México al Frente –, que reúne la información de cada derechohabiente en un formato electrónico, lo cual hace posible compartirla entre instituciones, abonando a la portabilidad de los servicios de salud, es decir, que el paciente tenga la libertad de elegir la institución de salud en la cual se atiende.
En cambio, se habla de propuestas de equipamiento de las unidades de salud con más recursos físicos y humanos (por los candidatos de la coalición Todos por México y de la coalición Por México al Frente), de contar con clínicas disponibles las 24 horas (por parte del candidato de la coalición Todos por México), y de mejorar el Seguro Popular (mencionado por el candidato de la coalición Juntos Haremos Historia). Todas estas promesas reflejan, en el mejor de los casos, una suma de buenas intenciones que, tomando en cuenta que en 2018 se aprobó un presupuesto en los niveles del gasto ejercido en 2013, pero con 6.3 millones de mexicanos más, difícilmente se materializarán. Resulta poco probable que el siguiente gobierno incremente ese presupuesto, considerando el reducido espacio fiscal y el pronunciamiento generalizado entre los candidatos de no subir impuestos, e incluso, el del candidato de la coalición Por México al Frente y el candidato independiente de reducir el ISR en algunos sectores.
En el debate, el candidato de la coalición Por México al Frente y el candidato independiente hablaron, en una consonancia más obligada que comprometida, de un enfoque preventivo frente al incremento en la incidencia de enfermedades crónicas y ante las adicciones y accidentes. No han hablado de presupuesto ni fuentes de ingreso, y mucho menos sobre incentivos fiscales a la salud, tales como impuestos especiales, subsidios a actividades y prácticas sanas.
En un intento de empoderar al ciudadano, los candidatos de las coaliciones Por México al Frente, Todos por México y el candidato independiente coinciden en la necesidad de la portabilidad de los servicios de salude. No hablan, sin embargo, de la heterogeneidad de paquetes. Si una persona afiliada al Seguro Popular decide atenderse en el IMSS, ¿tendrá acceso al paquete de servicios, intervenciones o enfermedades, que cubre el IMSS o únicamente a las que tiene acceso por el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)? Si la primera opción fuera el caso, surge la pregunta: ¿cómo se financiará una ampliación equivalente a cuatro veces el paquete actual del Seguro Popular al transitar al paquete del IMSS? Sin dicha ampliación, la persona afiliada al Seguro Popular solo tendría cubierto 20% del catálogo al que tiene acceso una persona derechohabiente del IMSS[3].
En cuanto al tema presupuestario, primero es necesario cuantificar la atención de enfermedades.
El CIEP calculó el costo de un escenario de trece enfermedades, entre las que se incluyen aquellas de alto impacto financiero, es decir, las que representan mayor costo al sistema de salud. Bajo este escenario y pretendiendo atender al 100% de la población que lo requiere, México necesitaría 1.6 puntos del PIB más de lo que se gastó en 2016 y 2.1 puntos del PIB respecto a lo aprobado en 2018. A esta proyección hay que añadir todas las demás enfermedades que, si bien no son las más costosas, deben ser comprendidas en un sistema universal de salud. En 2035, este escenario podría llegar a representar diez puntos del PIB, es decir cuatro veces lo que se gastó en 2016.
¿Cuánto propusieron gastar los candidatos en el debate? Ninguno de ellos fue específico ni acertado respecto al financiamiento del sistema de salud. Plantearon una revisión al gasto público (el candidato de la coalición México al Frente), una mejora administrativa (el candidato de la coalición Todos por México), el ahorro por la compra de medicamentos y la reducción de la corrupción (el candidato de la coalición Juntos Haremos Historia). Sin embargo, estas medidas resultan insuficientes para cubrir el escenario planteado anteriormente. Si se realizaran eficiencias en el gasto en salud en materia de recursos humanos, medicamentos, hospitales, corrupción y despilfarro se podría alcanzar un ahorro de entre 20% y 40% del gasto total en salud. Con ello se hablaría, en el mejor de los escenarios, de entre 0.5 y 1 punto del PIB[4].
El tema de financiamiento va más allá de un incremento al gasto. Es necesario discutir la estructura de aportación de cuotas al Seguro de Enfermedades y Maternidad, y al Seguro de Salud del IMSS y del ISSSTE, respectivamente, los cuales presentan saldos deficitarios y por tanto, insuficientes para cubrir los servicios actuales y los proyectados[5].
Por si fuera poco, otra arista del financiamiento del sistema de salud se origina a partir del papel de los gobiernos estatales y municipaless, tanto en la provisión como en la contribución presupuestaria. Los países con sistemas universales no sólo gastan más, sino que también diversifican sus fuentes de ingresos[6]. En este sentido, el candidato independiente ejemplificó la importancia de los ingresos estatales en el presupuesto total a la salud. Actualmente, el grueso de los recursos que destinan los estados a la provisión de servicios de salud provienee de las participaciones que el gobierno federal transfiere a través de ramo 33 y que termina usándose de manera discrecional, en cambio, la participación de los ingresos estatales dentro del presupuesto total de salud está por debajo del 10%.
Quedan muchas dudas respecto a si los candidatos dimensionan claramente el problema del actual Sistema de salud en México. La discusión sobre los cambios necesarios al sistema de salud, tanto en diseño como en financiamiento, no ha sido agotada en este tiempo de campañas y, por lo tanto, deberá continuar. Será responsabilidad de la siguiente administración responder a preguntas como: ¿queremos un sistema universal? ¿Podemos financiarlo con una inversión equivalente a 2.5 puntos del PIB? Si no es así, ¿cuáles son las opciones de financiamiento? Especialistas a nivel internacional hablan de sistemas hibridizados que cuentan, máximo, con dos esquemas o seguros. ¿Este enfoque sería un sistema adecuado y posible para México? ¿Podría funcionar como una opción de transición hacia un Sistema Universal?
La ironía de los buenos deseos que presentaron los candidatos en el tema de salud es que no incluye el aspecto presupuestario ni la sostenibilidad fiscal. Ambos son necesarios para alcanzar el fin de una política pública, en este caso en salud, que se traduzca no solamente en inversión en capital humano y en mayor productividad para el país, sino en cambios en la vida de los ciudadanos.
[1] El Centro de Estudios Espinosa Yglesias (CEEY) publica “El México del 2018: Movilidad social para el bienestar” y el Instituto Mexicano para la Competitividad (IMCO) presenta el documento “Pequeños pasos para transformar el sistema de salud”.
[2] CIEP. Sistema Universal de Salud: retos de cobertura y financiamiento. Capítulo 2. Disponible en http://ciep.mx/sistema-universal-de-salud-retos-de-cobertura-y-financiamiento/
[3] Ibid
[4] OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2010. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Disponible en http://www.who.int/whr/2010/es/
[5] CIEP. Sistema Universal de Salud: retos de cobertura y financiamiento. Capítulo 1. Disponible en http://ciep.mx/sistema-universal-de-salud-retos-de-cobertura-y-financiamiento/
[6] Ibid. Capítulo 5
es investigadora del área de salud y finanzas públicas del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria.
