Es para mí un honor dirigirme directamente a quien inventara la vacuna contra la viruela, para invitarlo a participar en nuestros foros de discusión sobre los programas de inmunización en el siglo XXI. Pertenezco a un grupo de científicos y ciudadanos preocupados, que busca establecer un diálogo con la población en general, las agencias de salud pública locales e internacionales, y las empresas farmacéuticas en el mundo entero, sobre los límites de la inmunología actual. Como habrá usted advertido ya, tenemos la capacidad y los recursos necesarios para hacerle llegar nuestra invitación, materializarla en su despacho y obtener su respuesta, así que esperamos que el espíritu científico y humanista que lo caracteriza lo anime a participar en esta empresa. Sabemos que se encuentra felizmente retirado en su natal Berkeley, Inglaterra, y que ahora dedica gran parte de su tiempo a la poesía y la literatura, sin embargo nos encantaría contar con un escrito suyo -que leeremos en el marco de los homenajes a su persona- sobre los retos que enfrenta la inmunización en la era global.
Entiendo que tome la presente invitación con suma sorpresa y desconcierto: la suya era una época en que las comunicaciones eran aún muy rudimentarias, sin embargo esta es una proeza que nos hemos atrevido a realizar en el nombre de la Ciencia. Permítame pues, antes que nada, ponerlo al día, con la esperanza de despertar en usted la misma inquietud que ahora nos mueve a buscarlo, y que seguramente lo inspiró también hace ya unos 210 años a inventar un mejor método que la variolación contra la viruela.
Desde sus días, estimado doctor, y después con el doctor Pasteur (quien influenció de forma determinante la medicina con su vacuna contra la rabia, en 1885), la vacunación se ha usado como el método más exitoso para inducir una respuesta inmune a las enfermedades infecciosas en el mundo entero. A lo largo del siglo XIX, en Europa y en sus colonias, el Estado pudo surgir y fortalecerse en gran parte debido a su función de cuidador de la salud de las personas y los animales, mediante la vacunación sistemática contra la viruela y la imposición de medidas sanitarias básicas. Podría decirse que fue este siglo el que sentó las bases de la medicina moderna y la salud pública, entendida esta como responsabilidad del Estado. Señalo esto porque la idea de salud pública no solo fue innovadora sino que le permitió al incipiente Estado un mayor control sobre la población en general.
Durante el siglo XX el cuidado de la salud dejó paulatinamente de ser un asunto privado para convertirse en uno público, y los debates más álgidos al respecto han sido sobre hasta dónde puede o debe intervenir el Estado en la salud de los individuos, y no si puede o debe hacerlo. En los Países Bajos la imposición de la vacunación siempre estuvo enmarcada por esta discusión y las autoridades sanitarias, aunque presionaron e invirtieron recursos para inmunizar al total de la población, dejaron y dejan actualmente esta decisión al individuo. Pero esto no ha sido así en todas las latitudes. De hecho, puede identificarse en cada localidad una “cultura de la vacunación” particular[1], relacionada con la forma en que los programas de inmunización fueron planteados y aplicados, aunado a las creencias religiosas o de otro tipo, los juicios y los prejuicios de las personas sobre el sistema médico y los servicios médicos, entre otros.
Una vez que se obtuvieron resultados positivos con la aplicación de su invento, doctor Jenner, el cuadro básico de inmunizaciones no tardó en aumentar a seis vacunas. Se ha inmunizado a casi toda la población mundial (la cobertura es de 80% como mínimo) contra la poliomielitis, el sarampión, el tétanos neonatal, la difteria, la tosferina y la tuberculosis. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente en este último siglo y ahora alcanza los 70 y 75 años de edad para hombres y mujeres respectivamente; de igual manera, la mortalidad infantil se ha reducido considerablemente, aunque siguen emprendiéndose campañas de vacunación año con año en los cinco continentes. Se dice con frecuencia que los avances en salud se reflejan en la sobrepoblación que ahora nos aqueja. Aunque tal aseveración no sea del todo exacta, me temo, doctor, que ahora somos alrededor de siete mil millones de personas en el mundo, siete veces más que en su época.
La importancia que se da a los programas de inmunización es tal que algunos de los conflictos más graves de nuestra era, como ha sido el caso en Oriente Medio (Afganistán), en el sudeste asiático (Filipinas) o en Centroamérica (El Salvador), han sido detenidos y negociado un cese al fuego durante los días nacionales de vacunación.[2]
Puede usted sentirse orgulloso doctor Jenner, su invento no solo ha salvado millones de vidas sino que es -además- un negocio boyante. Aunque carezco aquí del tiempo, el espacio y la sapiencia para explicarle el modelo de desarrollo económico que ha prevalecido a lo largo de los dos siglos que nos separan, le aseguro doctor que el nuestro es un modelo tan cruel y predatorio como el que usted conoce, en el que la producción y la distribución de vacunas no se ha dado por simple altruismo. Baste decir que, en las últimas tres décadas del siglo XX, entre 1969 y 1998, fueron publicadas al menos 162 evaluaciones económicas sobre vacunas que mostraron consistentemente que estas son una excelente inversión.[3] En cada caso se hicieron análisis de costos, análisis de costo-beneficio, de costo-efectividad, y de costo-utilidad, y las conclusiones han sido en general muy parecidas: la inmunización es una estupenda inversión no solo porque es altamente costo-efectiva[4] sino porque los costos en sí mismos son bajos. El paquete de seis vacunas, las tradicionales, cuesta $0.70 dólares (precios de UNICEF).[5] Sin embargo, últimamente se ha discutido la posibilidad de incluir algunas nuevas vacunas igualmente necesarias para proteger a la población. La introducción de la vacuna contra la hepatitis B (HB), el meningococo (HiB) y/o el virus papiloma humano (para las mujeres) implicaría un aumento sustancial en los precios actuales. Mientras que la protección contra seis enfermedades cuesta 0.70 dólares, la protección contra ocho enfermedades (cuadro básico y HB y HiB) costaría 9.60 dólares por menor de edad vacunado. Este es un costo que ya no es tan fácil de asumir para las agencias internacionales (OMS, OPS, UNICEF), los países que deben importar los biológicos o los donadores (Bill & Melinda Gates Children´s Vaccine Program o Global Fund for Children´s Vaccines) – y mientras esto sea así se corre el riesgo de penalizar la pobreza de las naciones y/o de los individuos impidiéndoles de facto el acceso a las nuevas vacunas.
Además, mientras el debate en el seno de estas agencias es sobre si beneficiar o no a poblaciones pobres de las nuevas vacunas, debido a que esta nueva generación de inmunizaciones no resulta ya “tan” urgente puesto que la meningitis no cobra tantas vidas como la viruela ni la hepatitis B discapacita tanto como la poliomielitis (lo planteo en términos claros y llanos para usted).
La inmunización fue una de las primeras acciones realizadas a nivel global, aunque con consecuencias e implicaciones distintas en cada localidad. La campaña activa a favor de las vacunas en los Países Bajos, por ejemplo, permitió el establecimiento de un foro democrático en el que se pudiera discutir no solo sobre las vacunas y su pertinencia sino sobre los derechos ciudadanos y las obligaciones del Estado más ampliamente. En Etiopía, al contrario, o en la India, las campañas de vacunación han reforzado el orden social prevaleciente, de manera que los niños y niñas de las castas ricas en India tienen prioridad sobre los niños pobres – quienes deben esperar en filas, afuera de los centros, para ser vacunados. En Etiopía las caravanas de vacunación tardan mucho tiempo en llegar a las poblaciones más lejanas y aisladas, pero se apuran tanto en irse que utilizan las jeringas recién esterilizadas, sin esperar a que estas se enfríen, con lo que provocan efectos secundarios y adversos innecesarios.
Las madres, en contextos como estos, optan por no llevar a vacunar a sus hijos. A veces les implica viajar hasta decenas de kilómetros, abandonar sus labores domésticas y de recolección, o viajar bajo un sol de cuarenta grados. En ocasiones incluso deciden ya no volver a llevar a sus hijos más: cuando el personal responsable ha sido grosero o cruel, cuando los efectos secundarios de una vacuna han sido letales y la comunidad en su conjunto ya no confía en la vacunación, cuando ha ocurrido una catástrofe natural y simplemente ya no se puede ir a ningún lado.
Existen otras circunstancias, en otros países, en donde la vacunación ha comprobado ser un vehículo de justicia social y democracia. En México, por ejemplo, se ha asociado la vacunación con el acceso a los servicios de salud y de educación pública (vacunarse es requisito para entrar a la escuela), además que de esta manera se ha combatido la mortalidad infantil y se ha mejorado la calidad de vida de la población pobre. En un contexto tal, la aceptación de los programas de vacunación es muy alta e incuestionada. Aún así, ocurre que las creencias religiosas, la influencia de una religión o una ideología en la vida social y el sentir colectivo, puedan mermar la aceptación de los programas de inmunización. En Filipinas, en los años 1990, los activistas defensores de la vida expresaron su preocupación por que la vacuna antitetánica fuera abortiva. El apoyo de la iglesia católica a este grupo pro-vida fue determinante para que surgiera una corriente antivacunación entre la población. Se ha reportado[6] que en México, Tanzania y Nicaragua, se dio esta misma reacción y las autoridades sanitarias, junto con la OMS, tuvieron que “combatir la desinformación”. El miedo a abortar no es menor, cuantimenos el miedo a ser esterilizada, a través de las vacunas, por el propio sistema de salud, como se aseguró.
Más recientemente se ha dado una forma de resistencia a las vacunas entre la población muy educada y muy crítica de Estados Unidos, primero, y de otros países europeos después. Quienes se oponen a la vacunación son personas que se han informado lo suficiente sobre inmunizaciones y el sistema inmunológico, además de que han crecido en una cultura individualista que los autoriza a “tomar el asunto en manos”. El problema, según algunos científicos,[7] es que se conciba al sistema inmunológico como uno que “aprende” y que entonces se entienda a las vacunas como una forma de “educar” a dicho sistema. No necesito explicarle, doctor Jenner, que su invención es el resultado de la observación paciente y minuciosa de la respuesta inmune en los seres humanos, y que busca reproducir en forma controlada lo que la naturaleza por sí sola ya hace en lugar de modificar o “educar” cualquier comportamiento del sistema inmunológico. No obstante, en los últimos veinte años, hay cada vez más grupos de población no inmunizada que por el momento no ha sido afectada debido en parte a que algunas enfermedades ya han sido erradicadas -como la viruela- o a que la gran mayoría de la población sigue vacunada. Pero el riesgo de una epidemia siempre existe.
Como comprenderá entonces, doctor Jenner, necesitamos de su experiencia. Si pudo convencer a Napoleón Bonaparte de vacunar a todo el ejército francés, confiamos en que podrá dar unas palabras de aliento a la comunidad científica.
Agradezco su atención y el tiempo que ha dado a mis palabras y quedo de usted en espera de su pronta respuesta”
Alejandra
El doctor Jenner fue encontrado muerto en el despacho de su casa el 26 de enero de 1823. Falleció debido a un agresivo derrame cerebral. Quienes lo encontraron aseguran que aún sostenía en sus manos la presente misiva.
[1]P. Streefland et al. “Patterns of vaccination acceptance”, en Social Science & Medicine 49 (1999): 1705–1716.
[2]Idem, p. 1706.
[3]A. R. Hinman. “Economic aspects of vaccines and inmunizations” en Sciences de la vie / Life Sciences, Académie des Sciences, Paris (1999): 989–994
[4] La intervención en salud es costo–efectiva si el costo de cada año de vida salvado es menor al PIB per cápita. Para más detalle cfr. Hinman, A. op. cit.
[5] Idem, p. 990.
[6] Streefland (1999), op. cit.
[7] Idem, p. 1711.
Socióloga, maestra en Estudios Políticos, asesora de desarrollo social y bloguera.
