Ante una economía estancada y con cuatro de cada diez personas en situación de pobreza, la mejora al sistema de salud mexicano puede impulsar notablemente la duración de la vida saludable de las personas en condiciones socioeconómicas de alta vulnerabilidad. Sin embargo, el abandono del Seguro Popular en favor de un nuevo sistema muestra que hay un importante riesgo de retroceso, un peligro que puede ser más profundo que las molestias de quienes requieren los servicios y los desencuentros administrativos que conlleva la transición de un esquema a otro.
El recién desaparecido Seguro Popular gastaba cerca de $3,200 anuales per cápita y atendía a cuatro de cada diez mexicanos . Proporcionaba atención para los principales padecimientos de salud, la cual era provista por las entidades federativas mediante acuerdos con el gobierno federal. El esquema que lo sustituye, el mal llamado Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), absorbe los recursos previos y sin muchos más pretende proporcionar atención médica y medicinas de forma ilimitada para todos, además de regresar a la centralización de los servicios de salud, también mediante convenios con las entidades federativas.
En sus primeros días de operación, las fallas más visibles del Insabi, que hacen dudar de su institucionalidad y orientación al bienestar, han sido de comunicación y administrativas. Quienes buscan atención por un padecimiento en el nuevo instituto desconocen qué pasos seguir para pasar de un sistema a otro, cuál es la cobertura que les corresponde y el costo asociado a la misma. Muchas unidades de salud tienen datos parciales al respecto, por lo que retrasan el servicio o cobran cuotas. Que la respuesta a tales preguntas sea tan aparentemente sencilla –se requiere la CURP, la credencial del INE o el acta de nacimiento, con una cobertura total de padecimientos y, en principio, sin costo alguno para el paciente– no hace sino evidenciar el descuido al difundir la información necesaria.
Más preocupante es la negligencia política que ha dejado sin una perspectiva clara a las entidades federativas que consideraron adherirse al Insabi, al punto de que algunas han quedado fuera de él. Al menos ocho estados del país decidieron no integrarse por el momento al nuevo esquema, ante sus incertidumbres operativas o la perspectiva de que fracase financieramente. Esta situación podía prevenirse con una explicación eficiente de las características del Insabi, para convencer a los gobernadores de incorporar sus entidades federativas.
Otro descuido, esta vez legislativo, fue omitir en la recientemente reformada Ley General de Salud un artículo transitorio para una transición gradual y ordenada. Esto habría brindado un camino menos incierto para mantener los acuerdos del Seguro Popular como marco para el Insabi, mientras se detallaban los procedimientos del segundo. Si a esto se suma la actual falta de reglas de operación, responsabilidad del Ejecutivo, se tiene una combinación peligrosa: objetivos ambiciosos sin una ruta para alcanzarlos.
Las debilidades más preocupantes del Insabi no son, por el momento, visibles. En primer lugar, destaca la falta de presupuesto que ha venido afectando al sistema de salud desde tiempo atrás. Pese a que el gasto en salud en el Presupuesto de Egresos de la Federación aumentó ligeramente en términos reales de 2019 a 2020, el gasto per cápita para el Seguro Popular, que está siendo transferido al Insabi, se redujo. Esto impide la cobertura completa de la población que actualmente no cuenta con acceso a algún sistema de salud –al menos uno de cada diez mexicanos–, y más aún la provisión sin límite de servicios de salud y medicinas.
La falta de recursos no será patente mientras se use la reserva que tenía el Seguro Popular a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Este fondo se había diseñado para otorgar servicios médicos de alta especialidad a los beneficiarios del Seguro Popular que padecen enfermedades de alto costo, pero actualmente se utiliza una buena parte para la operación regular del Insabi. Así, se están utilizando ahorros para tiempos difíciles en promesas de atención gratuita.
La falta de financiamiento se agravará, puesto que el diseño del Insabi privilegia la atención a padecimientos en vez de su prevención, al no plantear la corresponsabilidad de la población en la adopción de conductas saludables que reduzcan la frecuencia y el costo de la atención de las enfermedades. El nuevo enfoque apenas enfatiza la igualdad de oportunidades para atender la salud al no concentrarse en las deventajas de los más vulnerables. Por otra parte, reduce el peso de la responsabilidad individual en evitar padecimientos y en el uso de los recursos de la sociedad para atenderlos. La falta de coaseguros razonables y de delimitación de la atención por enfermedades o recaídas evitables es parte del problema.
En su libro El gran escape. Salud, riqueza y los orígenes de la desigualdad, Angus Deaton, premio Nobel de economía 2015, muestra que en los últimos siglos el crecimiento económico de los países ha tenido una contribución poco significativa al mejoramiento de la salud de las personas más pobres, mientras que el aumento en la calidad de las instituciones encargadas de la difusión y uso del conocimiento de higiene y médico tuvo el mayor impacto. Por su operación, manejo político, recursos y diseño, es prematuro considerar al Insabi como una mejora a las instituciones de salud, que actualmente ya resultan insuficientes. Aún se requiere amplia evidencia para determinar si podrá contribuir de forma duradera al bienestar.
