Para lograr el objetivo primordial de la cobertura universal en salud –consistente en que toda persona tenga acceso a los servicios de salud de calidad que necesitan, cuando y donde los requieren, sin generar problemas financieros–, un factor primordial es conocer el estado de salud de la población, así como la oferta de servicios de salud y el impacto que estos tienen en la garantía efectiva del derecho a la salud.
{{ WHO, “Universal health coverage (UHC)” }}
La base de la planeación deberá ser la información. No se puede evaluar ni tampoco mejorar lo que no se conoce. Es en este contexto que la generación de información sobre la situación de salud de la población y del estado que guardan los servicios de salud, así como el desarrollo de aplicaciones de salud digital, se vuelve una de las principales herramientas con la que cuentan los países para entender cómo funcionan sus sistemas de salud, de qué manera se pueden realizar intervenciones más efectivas y cómo se deben organizar para fortalecer la prestación de los servicios. Por lo anterior, tener información actualizada es fundamental para lograr mejores resultados en salud, y utilizarla de forma constante y adecuada es imprescindible para lograr políticas públicas y servicios de salud más eficientes.
En México, a pesar de las múltiples reformas realizadas durante la actual administración al sistema de salud, la cobertura de la población sin seguridad social va en retroceso y los esfuerzos en salud digital deben ser retomados. La tecnología puede usarse en el camino para lograr la cobertura universal como un gran impulso para que el sistema llegue a más personas, así como mejorar la calidad de los servicios prestados y usarse para proteger a las personas de los riesgos financieros.
{{ Wilson D, Sheikh A, Görgens M, Ward K; World Bank. Technology and Universal Health Coverage: Examining the role of digital health. J Glob Health. 2021 Nov 20;11:16006. doi: 10.7189/jogh.11.16006. PMID: 34912559; PMCID: PMC8645240. }}
Si se analizan países como Dinamarca y Australia, reconocidos por su cobertura universal, se observa que la información digital que obtienen les permite planear políticas públicas enfocadas en las necesidades poblacionales, recursos humanos necesarios para la atención médica, financiamiento suficiente para lograr los objetivos y, finalmente, hacer más eficiente el sistema en su conjunto. Los datos y la información son un punto toral para garantizar la salud porque permiten corregir el rumbo y mejorar lo que no está funcionando. Así, la salud digital es para el sistema de salud lo que el diagnóstico médico es para el paciente. Adicionalmente es un medio para acercar el sistema de salud a las personas usuarias a través de innovaciones tecnológicas que permitan generar valor agregado. Este último artículo de la serie explora de forma general cómo puede utilizarse la tecnología para fortalecer los sistemas de salud y, de forma concreta, cuáles son los retos particulares que enfrenta México.
En las últimas décadas, el uso de la tecnología se ha extendido en todos los ámbitos de la vida en escalas sin precedentes. Cada vez empleamos más medios y plataformas electrónicas para elaborar tareas simples y complejas. Por ejemplo, en nuestra cotidianidad, las aplicaciones bancarias nos permiten acceder de forma inmediata y segura a nuestra información financiera; no así a nuestra información en salud. Imaginemos una persona que se va de viaje y, ante un imprevisto financiero, accede a su portal bancario y de forma inmediata solventa la problemática. Por el contrario, si esa misma persona que se va de viaje tiene un accidente y acude al hospital público más cercano, ni el hospital ni el usuario tendrán acceso a su información de manera digital. Por lo tanto, la atención que pueda recibir no necesariamente será la más adecuada a su historial o necesidades en salud. En el contexto de la transformación al sistema de salud mexicano, desafortunadamente la salud digital no ha sido prioridad. Se considera que ya es tiempo de que las herramientas digitales permitan fortalecer el sistema, contar con la información de los pacientes, identificar de manera pronta las necesidades de la población, facilitar la promoción de hábitos saludables, prevenir la enfermedad, lograr la calidad en la atención médica y mejorar los indicadores de cobertura. Si bien las discusiones en torno a la modernización de la salud no son recientes, la pandemia por covid-19 expuso nuevos elementos que pueden fortalecerse a través de estas estrategias y se exhibieron nuevas áreas en las que la tecnología facilita la prestación de servicios.
(( Alexandre Bagolle et. al. “The Golden Opportunity of Digital Health for Latin America and The Caribbean”, The Interamerican Bank, 2022. Disponible aquí. ))
¿Qué es y hasta dónde puede llegar la salud digital?
El uso de la tecnología en salud tiene distintas aplicaciones, desde los sistemas de información y los medios de coordinación entre instituciones, hasta soluciones como el expediente clínico electrónico y la telemedicina. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), existe un consenso generalizado en que el uso estratégico de innovaciones digitales es un factor esencial para permitir que más personas se beneficien de la cobertura universal en salud.
{{ Global strategy on digital health 2020-2025. Geneva: World Health Organization; 2021 }}
Su importancia radica en que se ha comprobado que, a pesar de que la transformación pueda ser disruptiva, herramientas como la atención virtual, el monitoreo remoto, la inteligencia artificial y el análisis de datos tienen efectos positivos en los resultados sanitarios ya que mejoran el diagnóstico, la planeación en salud, la autogestión de la atención y los tratamientos disponibles.
{{ OMS. “Digital Health and Innovation”. }}
Además, permiten la creación de conocimiento sobre las necesidades de la población, la utilización de los servicios, factores útiles para el diseño de políticas públicas y la toma de decisiones.
Otro aspecto importante a considerar es que la implementación de las herramientas digitales debe beneficiar a la población de forma ética, segura, equitativa y sostenible. Es decir, no se pueden introducir en los sistemas tecnologías que, si bien facilitan su operación y funcionamiento, tengan efectos adversos en el bienestar de las personas o propicien inequidades en el acceso y prestación de servicios de salud. Precisamente, la Estrategia Global sobre Salud Digital 2020-2025 insta a mejorar la salud a través del desarrollo y adopción de soluciones digitales apropiadas, accesibles, escalables y enfocadas en la persona que promuevan la salud y el bienestar.
{{ cfr. Global Strategy. p. 10 }}
En consecuencia, es importante promover la colaboración global para la transferencia de conocimiento, y fortalecer la rectoría a nivel nacional, regional y global. Además, las herramientas digitales bien instrumentadas reducen ineficiencias y costos.
El rezago de la salud digital en México
A nivel internacional, las discusiones se centran en la necesidad de implementar nuevas tecnologías para la creación de tratamientos innovadores, el uso de medios digitales en la realización de consultas remotas y, en general, en la automatización de la atención, que incluye la portabilidad de información, agilidad y precisión sobre los tratamientos. Aunque estos son elementos deseables y deben desarrollarse, México tiene problemas más básicos, entendiendo básicos como aquellos que impactan elementos fundamentales y no como aquellos cuya solución es simple. Desde el primer artículo de esta serie, se puede observar un claro obstáculo que permea en todo el sistema y complejiza su estructura fragmentada: sistemas de información deficientes y la falta de comunicación entre los sistemas de información entre cada institución pública de salud; incluso puntualizamos sobre las complicaciones por la falta de coordinación entre instituciones, y en gran medida dicha complejidad se debe a la ausencia de un sistema de información digital integrado. En el segundo y tercer artículo, surgió nuevamente como un reto para alcanzar la cobertura universal y la planeación financiera. En México no hay sistemas de información consolidados que permitan tener un claro seguimiento de los indicadores que miden los resultados. La falta de estos, además, obstaculiza la rendición de cuentas, la vigilancia y la garantía del derecho a la información de la población. Si no se inicia con el fortalecimiento de estas deficiencias, difícilmente se podrán ver los beneficios que se esperan con la salud digital porque no se podrá fortalecer la rectoría, ni se eliminarán las inequidades entre subsistemas, incumpliendo una vez más con el objetivo de cobertura universal y el país tendrá un nuevo rezago en salud.
Sabemos que, la fragmentación del sistema se traduce en una multiplicidad de actores e instituciones, coberturas diferenciadas y, en relación con la digitalización, en diferentes sistemas de información que no se comunican entre sí. El IMSS tiene un sistema de información no compatible con los otros subsistemas, ni dentro del sistema mismo, ni con otros como por ejemplo el ISSSTE. El problema es más grave y causa mayores presiones al sistema porque las instituciones generan escasa información confiable y accesible. La falta de análisis de la escasa información recabada incrementa el gasto y el uso de recursos. Pongamos nuevamente un ejemplo para aclarar el problema. Un paciente es beneficiario del IMSS, en el cual recibe su diagnóstico y tratamiento. Por lo que, este instituto tiene su expediente clínico, a veces físico, a veces de forma digital. Posteriormente, ese mismo paciente cambia de empleo y se vuelve beneficiario del ISSSTE. No obstante, como no se comunican las instituciones, el procedimiento de diagnóstico y tratamiento vuelve a iniciarse. No hay transferencia de expedientes ni de la información del estado de salud del paciente lo que provoca un mayor gasto para la salud pública y un malestar adicional para el paciente que debe empezar de nuevo con el riesgo de retrasar la continuidad de su tratamiento. Esta situación, sobre todo frente a un sistema tan fragmentado, se podría solventar con la consolidación de sistemas de información eficientes y equiparables entre instituciones. De acuerdo con la Secretaría de Salud, el uso de un expediente universal para todo el sistema público podría generar ahorros por 38 mil millones de pesos.
(( FUNSALUD, Estudio Médic@ Digital en México, octubre 2022.))
La precaria situación de México se ve reflejada en el reporte “Health at a Glance 2023” de la OCDE. Este es un documento enfocado en el análisis de algunos de los indicadores más relevantes de los sistemas de salud de todo el mundo. México, junto con Letonia y Turquía, es uno de los tres países que actualmente no reportan una estrategia de salud digital (Tabla 1). El estudio, además, permite observar el contraste con otros países que sí la implementan. Más del 70% de los países miembros utilizan la tecnología con el objetivo de mejorar la coherencia entre regiones, tienen bases de datos claras y accesibles, y portales para que los usuarios conozcan su situación de salud y se relacionen con el sistema de forma más ágil. Tal como exponen algunos analistas, “la participación de México en estos resultados es verdaderamente marginal y eso debería preocuparnos mucho”.
(( Xavier Tello, “La crisis del sistema de salud en México: datos de la OCDE”, NEXOS, noviembre 2023. ))
Tabla 1. Estrategias de salud digital de los países de la OCDE
| Cuentan con una estrategia de salud digital | Sin una estrategia de salud digital | ||
| 35 | 3 | ||
| Australia | Finlandia | Estados Unidos | México |
| Austria | Grecia | Nueva Zelanda | Letonia |
| Bélgica | Hungría | Noruega | Turquía |
| Canadá | Islandia | Polonia | |
| Chile | Irlanda | Portugal | |
| Colombia | Israel | Eslovaquia | |
| Costa Rica | Italia | Eslovenia | |
| República Checa | Japón | España | |
| Dinamarca | Corea del Sur | Suecia | |
| Estonia | Lituania | Suiza | |
| Francia | Luxemburgo | Reino Unido | |
| Alemania | Países Bajos | ||
Esta discusión y el rezago que tiene México no son recientes. La problemática es conocida entre los funcionarios del sistema. Hugo López Gatell, en su calidad de subsecretario de salud, propuso como una de las metas del sexenio desarrollar los sistemas de información en salud. En sus palabras, “uno de los campos cruciales es la inteligencia en salud, la información en salud y la generación de políticas públicas, su estudio, análisis y evaluación para modificarlas en su momento si esto es pertinente, con base en información rigurosa”. Desde su perspectiva, el Sistema Nacional de Información en Salud es deficiente y no cuenta con los instrumentos o la voluntad para que la información recabada sea utilizada, analizada e interpretada. Es claro que no contamos con sistemas eficientes. Los que existen no informan y la información que se obtiene no se analiza. El mayor avance hasta la fecha es la creación del Servicio Nacional de Salud Pública, cuyo objetivo, o al menos uno de ellos, es comprender por qué y cómo las intervenciones en salud producen resultados. En otras palabras, una de sus acciones es evaluar y monitorear el estado de salud de la población. La creación de un área especializada es un paso en la dirección correcta, sin embargo, todavía falta un largo camino que recorrer. Mientras no se solucionen estas incógnitas y la información sea pública para permitir una correcta evaluación y vigilancia, difícilmente podremos igualar nuestros estándares a los del resto de los países, especialmente cuando tenemos un rezago tan significativo y la normatividad es escueta en el tema.
Implementación de otras tecnologías que agilizan los sistemas de salud
Como lo enunciamos anteriormente, desde una visión más compleja, la salud digital también puede traducirse en estrategias integrales como la telemedicina, aplicaciones para el monitoreo de las y los pacientes, la trazabilidad de las prescripciones mediante recetas digitales y el expediente único electrónico, mismo que puede contener información sobre potenciales riesgos y la carga de la enfermedad. De esta forma, no solo se refiere a la digitalización de los procedimientos y la atención, sino que ofrece nuevas posibilidades sobre cómo se relacionan los pacientes, los proveedores y los tomadores de decisiones. Por eso, una mayor innovación y uso de tecnologías puede ayudar, en teoría, a eliminar barreras en el acceso para todas las personas.
Al momento de generar las estrategias es importante considerar otros factores estructurales. Distintos grupos poblacionales tienen distintas posibilidades para acceder y beneficiarse de la salud digital. Las desventajas estructurales para acceder a recursos (teléfonos y computadoras), infraestructura (conexión a internet), información y conocimiento puede generar efectos inversos a los deseados.
{{Van De Vijver, Steven, Paulien Tensen, Gershim Asiki, Ana Requena-Méndez, Michiel Heidenrijk, Karien Stronks, Frank Cobelens, Jettie Bont, and Charles Agyemang. “Digital Health for All: How Digital Health Could Reduce Inequality and Increase Universal Health Coverage”. DIGITAL HEALTH 9 [2023]. https://doi.org/10.1177/20552076231185434. }}
Es decir, si no se generan medidas para que el impacto del uso de tecnologías en salud sea homogéneo en todo el territorio, se corre el riesgo de que los mismos grupos aventajados por sus condiciones geográficas y socioeconómicas sean aquellos que se vean beneficiados por los avances de la salud digital, manteniendo la inequidad que se busca reducir. Con independencia de lo anterior, estudios realizados revelan importantes avances en el uso de la tecnología para la atención de pacientes.
{{ Cfr. FUNSALUD}}
El 45% de los médicos reportan realizar consultas virtuales, de estos el primer lugar lo sostiene la especialidad de psiquiatría (94%).
{{ Ibidem }}
Esto significa que los pacientes han disminuido su necesidad de acudir a un hospital o clínicas para recibir atención profesional, lo que reduce el impacto de barreras geográficas. Sin embargo, la telemedicina se ajusta mejor a especialidades médicas que no requieren exploraciones médicas, no así aquellas cuyo diagnóstico y tratamiento lo exigen.
Otro punto relevante es el marco normativo y las áreas de oportunidad existentes para consolidar la transformación digital. La innovación y las tecnologías surgen y evolucionan a una velocidad mayor que la normatividad. Es decir, puede que las herramientas desarrolladas sean útiles y deseables para el sistema, pero no puedan ser implementadas porque el marco jurídico no lo permite o los procedimientos para aceptar nuevas tecnologías son largos y burocráticos. En otras ocasiones, aunque ya existe un mandato de aplicación en la normatividad, la desorganización evita que el uso de las herramientas digitales se vea materializado. Un ejemplo es el expediente clínico electrónico o sistemas digitales de registro. Contamos con la norma oficial mexicana NOM-024-SSA3-2010 que regula los parámetros mínimos que debe cumplir y con qué información debe ser integrado; sin embargo, su contenido es limitado para lograr la aplicación efectiva del expediente clínico electrónico y, después de 13 años desde su última modificación, la norma aún no se cumple y no se ha visto traducida en la realidad. En consecuencia, se debe exigir mayor claridad en la regulación y que la misma promueva la entrada segura y eficiente de estas estrategias digitales, pero que también se aseguren mecanismos de revisión con los que se evalúe el avance real de la salud digital en el país. Asimismo, la regulación no solo debe enfocarse a estipular los requerimientos con los que deben cumplir los sistemas, sino también a asegurar que se garanticen otros derechos como la anonimidad de los datos, la no transferencia autorizada, los derechos ARCO, etc.
¿Qué han implementado otros países?
El nivel de digitalización es distinto en cada país, ya que depende de su normatividad y el momento en el que iniciaron sus procesos de transformación digital, así como la inversión que se destine a dicho propósito. Países como Dinamarca o Australia tienen sistemas de información claros y accesibles que facilitan la utilización de estrategias o aplicaciones más complejas. En América Latina también se está dando esta revolución tecnológica en el sector salud y hay empresas integradoras que están ayudando a entenderla, generando servicios tecnológicos especializados, como plataformas enfocadas en la telemedicina o la creación de portales para que los usuarios puedan acceder a su información, y buscando cómo utilizarla. Sin embargo, algunos de los logros más tangibles pueden observarse desde un nivel normativo. La tabla 2 muestra cómo ha sido la regulación en distintos países.
Tabla 2. Regulación del uso de tecnologías en salud
| Mecanismo | Casos de implementación |
| Telemedicina La telesalud consiste en el uso de las tecnologías digitales de la información y la comunicación para acceder a servicios de atención médica de forma remota y gestionar los cuidados médicos. Las tecnologías incluyen computadoras y dispositivos móviles, como tabletas y teléfonos. | Perú cuenta con un marco jurídico enfocado en la Telemedicina. A partir de una ley especializada y su reglamento, establecen cómo será la implementación y desarrollo de la telemedicina como una estrategia de prestación de servicios. Desde 2017, la Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias ha implementado el servicio en las 24 regiones del Perú. |
| Expediente clínico electrónico Registro digital en el que los datos demográficos, historia médica y la información vinculada con la salud son almacenados a través de un programa computacional que permite el intercambio globalizado en línea de dicha información. | Uruguay inició en 2007 con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) su camino hacia el expediente clínico. En 2017, se creó la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) definida como un conjunto de personas, instituciones y tecnologías que permiten el intercambio de información clínica con fines asistenciales entre prestadores de salud, con el fin de asegurar la continuidad asistencial del usuario del SNIS, a través del Decreto N° 242/017 sobre el intercambio de información clínica. La implementación del HCEN ha enfrentado desafíos importantes como la oposición de instituciones para su implementación, las diferencias en capacidad y financiamiento entre instituciones, y los retos propios de una interoperabilidad e intercambio de información en tiempo real. |
| Big Data y herramientas de análisis de datos El análisis de datos en salud ayuda a la identificación de patrones, la predicción de diagnósticos y resultados, y la mejora de la toma de decisiones. | En Argentina, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, conocido como PAMI, ha implementado la política ITPAMI. Ésta promueve la recolección de datos para una mejor atención y mayor transparencia en el tratamiento de adultos mayores. Dada la dispersión geográfica y la extensión del organismo, el aprovechamiento de los datos ha permitido mejorar la atención médica, detectar fraudes, reducir los costos de tratamiento, y mejorar el acceso de los pacientes a sus propios datos. |
Reflexiones finales
El diseño de los servicios en un mundo digitalizado requiere de una visión multidisciplinaria y colaborativa, así como con enfoque en las personas. La salud digital es una herramienta muy valiosa para incrementar la cobertura y el acceso a los servicios; sin embargo, México se ha quedado muy atrás y tiene grandes deudas en la materia. Aunque tenemos una Estrategia Nacional Digital, no se menciona ningún objetivo en salud; el Programa sectorial de salud únicamente menciona la implementación progresiva de tecnologías de la información y el papel de instituciones especializadas, como el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, ha sido prácticamente inexistente. En realidad, aunque uno de los objetivos fue la información en salud, en este sexenio tampoco se logró y continuamos sin tener una estrategia clara.
Las tecnologías digitales facilitan la vida en todas las áreas, pero en salud tienen una función mucho más esencial. Si no tenemos datos que reflejen la situación del sistema y de la salud de la población, ¿cómo estamos tomando las decisiones?; si no medimos los resultados e identificamos las necesidades, ¿cómo sabemos cuáles son las políticas que requiere la población? Todo parece indicar que las decisiones de salud en nuestro país se siguen tomando como promesas de campañas electorales, con metas inalcanzables en un sexenio, pero deseables para la población. México, frente a las nuevas tecnologías en salud, sigue sin rumbo. No habrá cobertura universal si no nos comprometemos a invertir en tecnologías, en sistemas de información para salud y en métodos para fortalecer la comunicación entre instituciones. ~
Fernanda Cobo
es profesora del Departamento de Derecho de la Universidad Iberoamericana y coordinadora de la Clínica de Derecho y Salud Pública de la misma institución
es investigadora del Programa de Derecho y Salud Pública del Instituto Tecnológico Autónomo de México.
Sofía Charvel
es profesora titular del Departamento Académico de Derecho del ITAM y directora del programa de
Derecho y Salud Pública.
