Es para mรญ un honor dirigirme directamente a quien inventara la vacuna contra la viruela, para invitarlo a participar en nuestros foros de discusiรณn sobre los programas de inmunizaciรณn en el siglo XXI. Pertenezco a un grupo de cientรญficos y ciudadanos preocupados, que busca establecer un diรกlogo con la poblaciรณn en general, las agencias de salud pรบblica locales e internacionales, y las empresas farmacรฉuticas en el mundo entero, sobre los lรญmites de la inmunologรญa actual. Como habrรก usted advertido ya, tenemos la capacidad y los recursos necesarios para hacerle llegar nuestra invitaciรณn, materializarla en su despacho y obtener su respuesta, asรญ que esperamos que el espรญritu cientรญfico y humanista que lo caracteriza lo anime a participar en esta empresa. Sabemos que se encuentra felizmente retirado en su natal Berkeley, Inglaterra, y que ahora dedica gran parte de su tiempo a la poesรญa y la literatura, sin embargo nos encantarรญa contar con un escrito suyo -que leeremos en el marco de los homenajes a su persona- sobre los retos que enfrenta la inmunizaciรณn en la era global.
Entiendo que tome la presente invitaciรณn con suma sorpresa y desconcierto: la suya era una รฉpoca en que las comunicaciones eran aรบn muy rudimentarias, sin embargo esta es una proeza que nos hemos atrevido a realizar en el nombre de la Ciencia. Permรญtame pues, antes que nada, ponerlo al dรญa, con la esperanza de despertar en usted la misma inquietud que ahora nos mueve a buscarlo, y que seguramente lo inspirรณ tambiรฉn hace ya unos 210 aรฑos a inventar un mejor mรฉtodo que la variolaciรณn contra la viruela.
Desde sus dรญas, estimado doctor, y despuรฉs con el doctor Pasteur (quien influenciรณ de forma determinante la medicina con su vacuna contra la rabia, en 1885), la vacunaciรณn se ha usado como el mรฉtodo mรกs exitoso para inducir una respuesta inmune a las enfermedades infecciosas en el mundo entero. A lo largo del siglo XIX, en Europa y en sus colonias, el Estado pudo surgir y fortalecerse en gran parte debido a su funciรณn de cuidador de la salud de las personas y los animales, mediante la vacunaciรณn sistemรกtica contra la viruela y la imposiciรณn de medidas sanitarias bรกsicas. Podrรญa decirse que fue este siglo el que sentรณ las bases de la medicina moderna y la salud pรบblica, entendida esta como responsabilidad del Estado. Seรฑalo esto porque la idea de salud pรบblica no solo fue innovadora sino que le permitiรณ al incipiente Estado un mayor control sobre la poblaciรณn en general.
Durante el siglo XX el cuidado de la salud dejรณ paulatinamente de ser un asunto privado para convertirse en uno pรบblico, y los debates mรกs รกlgidos al respecto han sido sobre hasta dรณnde puede o debe intervenir el Estado en la salud de los individuos, y no si puede o debe hacerlo. En los Paรญses Bajos la imposiciรณn de la vacunaciรณn siempre estuvo enmarcada por esta discusiรณn y las autoridades sanitarias, aunque presionaron e invirtieron recursos para inmunizar al total de la poblaciรณn, dejaron y dejan actualmente esta decisiรณn al individuo. Pero esto no ha sido asรญ en todas las latitudes. De hecho, puede identificarse en cada localidad una “cultura de la vacunaciรณn” particular[1], relacionada con la forma en que los programas de inmunizaciรณn fueron planteados y aplicados, aunado a las creencias religiosas o de otro tipo, los juicios y los prejuicios de las personas sobre el sistema mรฉdico y los servicios mรฉdicos, entre otros.
Una vez que se obtuvieron resultados positivos con la aplicaciรณn de su invento, doctor Jenner, el cuadro bรกsico de inmunizaciones no tardรณ en aumentar a seis vacunas. Se ha inmunizado a casi toda la poblaciรณn mundial (la cobertura es de 80% como mรญnimo) contra la poliomielitis, el sarampiรณn, el tรฉtanos neonatal, la difteria, la tosferina y la tuberculosis. La esperanza de vida ha aumentado drรกsticamente en este รบltimo siglo y ahora alcanza los 70 y 75 aรฑos de edad para hombres y mujeres respectivamente; de igual manera, la mortalidad infantil se ha reducido considerablemente, aunque siguen emprendiรฉndose campaรฑas de vacunaciรณn aรฑo con aรฑo en los cinco continentes. Se dice con frecuencia que los avances en salud se reflejan en la sobrepoblaciรณn que ahora nos aqueja. Aunque tal aseveraciรณn no sea del todo exacta, me temo, doctor, que ahora somos alrededor de siete mil millones de personas en el mundo, siete veces mรกs que en su รฉpoca.
La importancia que se da a los programas de inmunizaciรณn es tal que algunos de los conflictos mรกs graves de nuestra era, como ha sido el caso en Oriente Medio (Afganistรกn), en el sudeste asiรกtico (Filipinas) o en Centroamรฉrica (El Salvador), han sido detenidos y negociado un cese al fuego durante los dรญas nacionales de vacunaciรณn.[2]
Puede usted sentirse orgulloso doctor Jenner, su invento no solo ha salvado millones de vidas sino que es -ademรกs- un negocio boyante. Aunque carezco aquรญ del tiempo, el espacio y la sapiencia para explicarle el modelo de desarrollo econรณmico que ha prevalecido a lo largo de los dos siglos que nos separan, le aseguro doctor que el nuestro es un modelo tan cruel y predatorio como el que usted conoce, en el que la producciรณn y la distribuciรณn de vacunas no se ha dado por simple altruismo. Baste decir que, en las รบltimas tres dรฉcadas del siglo XX, entre 1969 y 1998, fueron publicadas al menos 162 evaluaciones econรณmicas sobre vacunas que mostraron consistentemente que estas son una excelente inversiรณn.[3] En cada caso se hicieron anรกlisis de costos, anรกlisis de costo-beneficio, de costo-efectividad, y de costo-utilidad, y las conclusiones han sido en general muy parecidas: la inmunizaciรณn es una estupenda inversiรณn no solo porque es altamente costo-efectiva[4] sino porque los costos en sรญ mismos son bajos. El paquete de seis vacunas, las tradicionales, cuesta $0.70 dรณlares (precios de UNICEF).[5] Sin embargo, รบltimamente se ha discutido la posibilidad de incluir algunas nuevas vacunas igualmente necesarias para proteger a la poblaciรณn. La introducciรณn de la vacuna contra la hepatitis B (HB), el meningococo (HiB) y/o el virus papiloma humano (para las mujeres) implicarรญa un aumento sustancial en los precios actuales. Mientras que la protecciรณn contra seis enfermedades cuesta 0.70 dรณlares, la protecciรณn contra ocho enfermedades (cuadro bรกsico y HB y HiB) costarรญa 9.60 dรณlares por menor de edad vacunado. Este es un costo que ya no es tan fรกcil de asumir para las agencias internacionales (OMS, OPS, UNICEF), los paรญses que deben importar los biolรณgicos o los donadores (Bill & Melinda Gates Children´s Vaccine Program o Global Fund for Children´s Vaccines) – y mientras esto sea asรญ se corre el riesgo de penalizar la pobreza de las naciones y/o de los individuos impidiรฉndoles de facto el acceso a las nuevas vacunas.
Ademรกs, mientras el debate en el seno de estas agencias es sobre si beneficiar o no a poblaciones pobres de las nuevas vacunas, debido a que esta nueva generaciรณn de inmunizaciones no resulta ya “tan” urgente puesto que la meningitis no cobra tantas vidas como la viruela ni la hepatitis B discapacita tanto como la poliomielitis (lo planteo en tรฉrminos claros y llanos para usted).
La inmunizaciรณn fue una de las primeras acciones realizadas a nivel global, aunque con consecuencias e implicaciones distintas en cada localidad. La campaรฑa activa a favor de las vacunas en los Paรญses Bajos, por ejemplo, permitiรณ el establecimiento de un foro democrรกtico en el que se pudiera discutir no solo sobre las vacunas y su pertinencia sino sobre los derechos ciudadanos y las obligaciones del Estado mรกs ampliamente. En Etiopรญa, al contrario, o en la India, las campaรฑas de vacunaciรณn han reforzado el orden social prevaleciente, de manera que los niรฑos y niรฑas de las castas ricas en India tienen prioridad sobre los niรฑos pobres – quienes deben esperar en filas, afuera de los centros, para ser vacunados. En Etiopรญa las caravanas de vacunaciรณn tardan mucho tiempo en llegar a las poblaciones mรกs lejanas y aisladas, pero se apuran tanto en irse que utilizan las jeringas reciรฉn esterilizadas, sin esperar a que estas se enfrรญen, con lo que provocan efectos secundarios y adversos innecesarios.
Las madres, en contextos como estos, optan por no llevar a vacunar a sus hijos. A veces les implica viajar hasta decenas de kilรณmetros, abandonar sus labores domรฉsticas y de recolecciรณn, o viajar bajo un sol de cuarenta grados. En ocasiones incluso deciden ya no volver a llevar a sus hijos mรกs: cuando el personal responsable ha sido grosero o cruel, cuando los efectos secundarios de una vacuna han sido letales y la comunidad en su conjunto ya no confรญa en la vacunaciรณn, cuando ha ocurrido una catรกstrofe natural y simplemente ya no se puede ir a ningรบn lado.
Existen otras circunstancias, en otros paรญses, en donde la vacunaciรณn ha comprobado ser un vehรญculo de justicia social y democracia. En Mรฉxico, por ejemplo, se ha asociado la vacunaciรณn con el acceso a los servicios de salud y de educaciรณn pรบblica (vacunarse es requisito para entrar a la escuela), ademรกs que de esta manera se ha combatido la mortalidad infantil y se ha mejorado la calidad de vida de la poblaciรณn pobre. En un contexto tal, la aceptaciรณn de los programas de vacunaciรณn es muy alta e incuestionada. Aรบn asรญ, ocurre que las creencias religiosas, la influencia de una religiรณn o una ideologรญa en la vida social y el sentir colectivo, puedan mermar la aceptaciรณn de los programas de inmunizaciรณn. En Filipinas, en los aรฑos 1990, los activistas defensores de la vida expresaron su preocupaciรณn por que la vacuna antitetรกnica fuera abortiva. El apoyo de la iglesia catรณlica a este grupo pro-vida fue determinante para que surgiera una corriente antivacunaciรณn entre la poblaciรณn. Se ha reportado[6] que en Mรฉxico, Tanzania y Nicaragua, se dio esta misma reacciรณn y las autoridades sanitarias, junto con la OMS, tuvieron que “combatir la desinformaciรณn”. El miedo a abortar no es menor, cuantimenos el miedo a ser esterilizada, a travรฉs de las vacunas, por el propio sistema de salud, como se asegurรณ.
Mรกs recientemente se ha dado una forma de resistencia a las vacunas entre la poblaciรณn muy educada y muy crรญtica de Estados Unidos, primero, y de otros paรญses europeos despuรฉs. Quienes se oponen a la vacunaciรณn son personas que se han informado lo suficiente sobre inmunizaciones y el sistema inmunolรณgico, ademรกs de que han crecido en una cultura individualista que los autoriza a “tomar el asunto en manos”. El problema, segรบn algunos cientรญficos,[7] es que se conciba al sistema inmunolรณgico como uno que “aprende” y que entonces se entienda a las vacunas como una forma de “educar” a dicho sistema. No necesito explicarle, doctor Jenner, que su invenciรณn es el resultado de la observaciรณn paciente y minuciosa de la respuesta inmune en los seres humanos, y que busca reproducir en forma controlada lo que la naturaleza por sรญ sola ya hace en lugar de modificar o “educar” cualquier comportamiento del sistema inmunolรณgico. No obstante, en los รบltimos veinte aรฑos, hay cada vez mรกs grupos de poblaciรณn no inmunizada que por el momento no ha sido afectada debido en parte a que algunas enfermedades ya han sido erradicadas -como la viruela- o a que la gran mayorรญa de la poblaciรณn sigue vacunada. Pero el riesgo de una epidemia siempre existe.
Como comprenderรก entonces, doctor Jenner, necesitamos de su experiencia. Si pudo convencer a Napoleรณn Bonaparte de vacunar a todo el ejรฉrcito francรฉs, confiamos en que podrรก dar unas palabras de aliento a la comunidad cientรญfica.
Agradezco su atenciรณn y el tiempo que ha dado a mis palabras y quedo de usted en espera de su pronta respuesta”
Alejandra
El doctor Jenner fue encontrado muerto en el despacho de su casa el 26 de enero de 1823. Falleciรณ debido a un agresivo derrame cerebral. Quienes lo encontraron aseguran que aรบn sostenรญa en sus manos la presente misiva.
[1]P. Streefland et al. “Patterns of vaccination acceptance”, en Social Science & Medicine 49 (1999): 1705–1716.
[2]Idem, p. 1706.
[3]A. R. Hinman. “Economic aspects of vaccines and inmunizations” en ๏ฟผSciences de la vie / Life Sciences, Acadรฉmie des Sciences, Paris (1999): 989–994
[4] La intervenciรณn en salud es costo–efectiva si el costo de cada aรฑo de vida salvado es menor al PIB per cรกpita. Para mรกs detalle cfr. Hinman, A. op. cit.
[5] Idem, p. 990.
[6] Streefland (1999), op. cit.
[7] Idem, p. 1711.
Sociรณloga, maestra en Estudios Polรญticos, asesora de desarrollo social y bloguera.
